王绍林，张 进，俞 蕾，刘小彬，耿 峰

(芜湖市第二人民医院 1．麻醉科;2．超声科，安徽 芜湖 241000)

超声心动图心功能测定是心脏病患者术前常用的检查方法，它对于患者的术前准备以及手术方案的制定起到非常重要的作用。目前，脉搏指示连续心排量技术(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)已经开始应用于心脏病患者血流动力学监测，但是对于存在心内分流的患者其数据的准确性存在争议。本研究通过PiCCO与超声心动图心功能测定的对比研究，以评价PiCCO在有心内分流患者心脏手术中的应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。19例心脏病患者，男12例，女7例，年龄14～72岁，体重34～82 kg，身高151～177 cm，其中，房间隔缺损3例，室间隔缺损3例，二尖瓣狭窄2例，二尖瓣关闭不全4例，主动脉瓣关闭不全伴狭窄1例，主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣狭窄2例，冠状动脉狭窄4例。剔除有右向左分流和严重心律失常患者。

根据超声检测的心内分流情况将患者分为A、B两组，A组无或轻度心内分流，B组中度及以上心内分流。常用返流束面积与左心房面积的比值评价二尖瓣反流程度，轻度反流＜20%，中度反流20% ～40%，重度反流＞40%［1］。主动脉反流轻度时反流束局限于主动脉瓣口附近，中度时反流束达二尖瓣前叶水平，重度时反流束超过二尖瓣前叶水平，延伸到左心室腔内［2］。

1．2 脉搏指示连续心排量监测 患者入室后，开放外周静脉，输注平衡液，监测 BP、HR、EKG、SpO2、麻醉深度指数(narcotrend index，NI)。局麻下在患者股动脉放置带有特殊温度探头的PiCCO专用动脉导管(4F，Pulsion公司，德国)，颈内静脉放置中心静脉导管，分别通过换能器与PiCCO监测仪(Pulsion公司，德国)连接，监测有创动脉压和中心静脉压，经颈内静脉注射冰生理盐水(0～4℃)利用跨肺热稀释法测量心输出量(取3次平均值)，结合股动脉压力波形曲线下面积仪器分析得出每搏量(SVp)、连续心输出量(CCOp)。

1．3 超声心动图检查 待患者安静后由超声科医师进行超声心动图检查。仪器为美国GE公司的Vivid 7彩色多普勒超声仪，探头中心频率2．8 MHZ。首先测量心内血液反流情况，然后以双平面Simpson法测量左室舒张末容积(LVEDV)和收缩末容积(LVESV)，计算SVe1和COe1。记录同时点PiCCO 监测的 SVp1、CCOp1。

1．4 麻醉方法 丙泊酚3μg/ml作为初始目标血浆靶浓度，从1．0 μg/ml开始，依次 2．0 μg/ml、3．0 μg/ml，在每个浓度梯度上平衡1 min，然后开始舒芬太尼效应室TCI，目标靶浓度为0．5 ng/ml，2 min后给予维库溴铵0．1 mg/kg，等肌松完善后行气管插管，接呼吸机机械通气。在给维库溴铵前，如果NI＞50，每次提高丙泊酚血浆靶浓度 0．5 μg/ml，直至NI到30～50。TCI系统为费森尤斯卡比的协奏曲麻醉工作站，丙泊酚采用Marsh药代动力学模型，舒芬太尼采用Gepts药代动力学模型。诱导期及插管期，如 SBP ＜80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，静脉注射苯肾上腺素50～100μg，如HR＜50次/分，静脉注射阿托品0．25 mg，必要时重复给药。插管后5 min由超声科医师进行超声心动图检查，记录SVe2和COe2以及同时点PiCCO监测的SVp2、CCOp2。

1．5 统计分析 统计学处理应用SPSS 13．0软件完成。数据采用均数±标准差(¯x±s)表示，组内比较采用配对t检验，单因素相关分析采用Pearson相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

19例患者年龄(51．7 ±17．1)岁，体重(62．3 ±12．2)kg，身高(171．4 ±7．24)cm，全部完成 PiCCO和超声心动图心功能测定，无相关并发症发生。根据超声测量结果，A组患者8例，B组患者11例。

A 组患者 COp1与 COe1、COp2与 COe2、SVp1与SVe1、SVp2与 SVe2相关系数分别为 0．943、0．866、0．858、0．966，均具有高度相关性(表 1);B 组患者COp1与 COe1、COp2与 COe2、SVp1与 SVe1、SVp2与 SVe2相关系数分别为 0．622、0．625、0．647、0．724，均具有中度相关性(表2)。

表1 A组PiCCO和超声心动图监测的CO、SV相关性分析(¯x±s，n=8)Tab 1 Correlation analysis of CO and SV measured by PiCCO and echocardiography in group A(¯x±s，n=8)

表2 B组PiCCO和超声心动图监测的CO、SV相关性分析(¯x±s，n=11)Tab 2 Correlation analysis of CO and SV measured by PiCCO and echocardiography in group B(¯x±s，n=11)

3 讨论

术中血流动力学的动态监测是心脏手术成功的重要保证，尤其对于复杂和重要的心血管畸形，及时准确的血流动力学参数更显重要。既往漂浮导管一直作为监测血流动力学的主要手段和金标准，但因其创伤性和技术上的困难而在临床上的使用受到限制。PiCCO技术将经肺温度稀释法与动脉波动曲线分析技术相结合，可连续监测心输出量、每博量以及其他血流动力学参数，近年来开始应用于临床。研究显示，PiCCO测量的血流动力学参数与经肺动脉导管测量的血流动力学参数具有较好的相关性［3－5］。

PiCCO技术的突出优点是微创、及时、准确、并发症少，但是目前大多应用于重症监护和术后监护，而在心脏手术中的使用较少［6－7］，主要的原因之一是测量结果受心内分流的影响。理论上存在左向右分流时，由于生理盐水可能反复混合从而导致测量结果比正常偏低，右向左分流时则相反。正因为如此，PiCCO技术在心脏手术中的使用没有受到重视，从而使PiCCO监测的作用降低。本研究将PiCCO和经胸超声心动图的测量结果进行对比分析，以评价PiCCO在有心内分流患者心脏手术中的应用价值。

大量的研究表明，二维超声心动图测量的CO、SV与经肺动脉导管测量的结果同样具有很好的相关性［8－9］。心尖双平面Simpson公式是二维超声心动图计算左心室容量的最准确计算方法［10］。即使是在心脏外科手术血流动力学变化较大的患者中，这种方法也被证实是正确可靠的［11］。本研究在PiCCO连续监测建立之后再进行超声测量，在最大程度上避免了由于时点的不同步引起的误差。

本组病例包括先天性心脏病、瓣膜疾病和冠状动脉疾病等，根据超声心动图测量的心内分流情况将病人进行分组，即分为无或轻度心内分流组、中度或以上心内分流组。结果发现，无或轻度心内分流组患者两种方法测量的CO和SV具有高度相关性。中度或以上心内分流组患者两种方法测量的CO和SV具有中度相关性，但是测量结果有较大偏差，主要表现为PiCCO测量数据偏低，而超声测量的数据偏高，分析原因为心内分流使指示剂在心内循环时间延长，而超声心动图是通过计算 LVEDV与LVESV获得，没有考虑分流因素。在麻醉诱导后重复上述监测并进行相同的统计学处理，结果与诱导前完全一致，进一步说明，尽管麻醉诱导可能使患者的心内分流情况发生变化，但两者之间变化趋势仍然是相同的，根据PiCCO测量的结果可以判断患者的心功能变化趋向，从而为术中管理提供帮助。

综上所述，根据术前超声检查的心内分流情况将病人进行分组，对于无或轻度心内分流患者，PiCCO监测准确可靠，而对于存在中度或以上心内分流患者，PiCCO监测结果需结合其他的临床观察指标综合分析，要重点关注心功能监测结果的变化趋势。

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