陈飞燕

近些年来，多种客观因素导致我国产科剖宫产率逐年上升，剖宫产后再次妊娠率也随之逐年上升［1］。剖宫产产妇再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇;无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而增加了剖宫产术后病率及孕产妇死亡率，因此不主张无医学指征行剖宫产术［2］。对于剖腹产手术后再次妊娠者分娩方式的选择尤为重要，这将直接影响到生产结局，现已受到众多研究者的关注。详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月～2013年5月期间本院产科收治的40例剖宫产后再次妊娠产妇为研究对象，年龄25～38岁，平均(26.8±1.2)岁;孕周31～41周，平均(35.6±2.9)周;孕次2～4次，产次1～3次;本次妊娠距离上次剖宫产时间1～6年，平均(3.1±0.9)年;首次剖宫产指征:胎位异常5例，骨盆狭窄5例，产程停滞4例，胎儿窘迫6例，头盆不称5例，巨大胎儿3例，脐带缠绕4例，过期妊娠5例，前置胎盘3例。

1.2 分娩方式的选择 孕妇住院后由责任医师认真分析其首次剖宫产情况，仔细检查本次妊娠子宫情况，结合本次妊娠期产检记录综合分析后，对符合阴道试产适应证的孕妇进行阴道试产分娩，对于不符合适应证者及试产失败者给予再次剖宫产手术，以优先选择阴道生产为原则。统计分析阴道生产成功者及再次剖宫产者的生产结局及住院天数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例孕妇生产结局 40例剖宫产后再次妊娠孕妇中15例(37.50%)选择了阴道试产，其中13例(86.67%)阴道试产成功，2例试产失败孕妇转为剖宫产，最终27例(67.50%)孕妇实施了再次剖宫产手术。

2.2 阴道生产与再次剖宫产两组分娩情况比较 ①13例阴道生产成功产妇分娩产程在3.5～8.2 h，平均(5.1±0.8)h;无子宫破裂出现，新生儿体重在2.5～3.5 kg，平均(2.9±0.5)kg。② 27例再次剖宫产产妇术中腹腔粘连12例(30.00%)，子宫瘢痕愈合良好32例(80.00%)，不完全性子宫破裂1例(2.50%)，完全性子宫破裂1例(2.50%)。剖宫产手术中确诊胎盘早剥2例(5.00%)，前置胎盘2例(5.00%)，无子宫切除，新生儿体重在2.5～4.5 kg，平均(3.3±0.9)kg。③ 两组出血量及住院天数比较情况:阴道生产组术中出血量(145.2±25.1)ml、住院天数(3.9±1.2)d，明显低于剖宫产组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组出血量及住院天数比较(±s)

表1 两组出血量及住院天数比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 住院天数(d)阴道生产组＜0.01 ＜0.01 13 145.2±25.1 3.9±1.2剖宫产组 27 302.5±26.7 7.6±0.5 t 17.7813 13.8851 P

3 讨论

剖宫产术是产科领域中的重要手术。由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段［3］。美国Bruce在11家医院进行了系统性研究，结果表明剖宫产后再次妊娠产妇阴道试产的成功率为68%，子宫破裂概率为1.7%［4］。我国林传喜等研究203例剖宫产后再次妊娠产妇发现90.1%产妇成功完成阴道分娩。本组研究中阴道试产成功率为86.67%，未出现子宫破裂且母婴预后良好。因此，剖宫产后再次妊娠产妇在符合阴道试产适应证的情况下实施阴道试产是安全可行的。临床阴道试产适应证包括以下几点:①首次剖宫产为下段横切口，术后子宫恢复良好;②首次剖宫产距离此次妊娠时间大于2年;③不存在首次剖宫产指征，此次妊娠期间未发现新的剖宫产指征;④ 头先露且已入盆;⑤B超显示此次妊娠子宫下段瘢痕处的肌层均匀，厚度在3 mm以上，无胎盘附着;⑥ 医院具有输血、抢救条件，且征得产妇和家属同意。对于首次剖宫产后再次妊娠孕妇阴道试产的主要危险在于子宫破裂，试产中要有专业陪产人员全程严密观察子宫形状、胎心情况、产程进展情况，遇有胎心异常或先兆子宫破裂者要立即停止试产，转为剖宫产手术［5］。本组15例阴道试产中2例试产失败转为剖宫产手术。剖宫产手术中产妇出血量明显增加，且术后住院时间相对较长。综上所述，对于剖宫产后再次妊娠孕妇无论选择阴道试产还是剖宫产都存在一定危险性，在此前提下，剖宫产也不再是剖宫产后再次妊娠者的唯一选择，在符合阴道试产的适应证情况下最好选择阴道分娩，但在分娩全程要给予严密观察和监测，以充分保证母婴健康。

［1］ 张睿．剖宫产后再次妊娠分娩方式选择探讨．求医问药，2013，11(1):259-260.

［2］ 黄佳蓉．剖宫产后再次妊娠分娩方式的临床分析．中国医药指南，2012，10(23):417-419.

［3］ 苏巧枝．剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析．中国保健营养，2012，22(12):5088-5090.

［4］ 古丽端．剖宫产后再次妊娠分娩方式的临床分析．中国当代医药，2012，19(31):187-189.

［5］ 温庆荣，刘桂荣，易珊祺．272例剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨．泰山医学院学报，2009，30(4):304-306.