郭锦梅 李 航 肖 宏

海军总医院全军高压氧治疗中心，北京 100048

随着经济发展和私家车数量的快速增长，由于车祸导致的颅脑损伤正呈现出逐年上升趋势，颅脑损伤患者病情危重，伴有较多的并发症，给治疗和护理带来较大困难。受到“卒中单元”的启发，海军总医院全军高压氧治疗中心（以下简称“我科”）在国内率先提出了“颅脑损伤综合救治模式”这一策略，以高压氧、药物治疗、早期康复、专科护理及神经外科随访相结合的治疗模式用于重型颅脑损伤早期治疗，收到了良好的疗效[1-2]。同卒中专科护理是构建卒中单元不可缺少的组成部分一样，本研究发现高压氧综合护理在高压氧颅脑损伤救治中也发挥着十分重要的作用。本研究探讨总结高压氧综合护理模式在重型颅脑损伤高压氧治疗过程中的作用。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组重型颅脑损伤患者83例，均有明确外伤史，经影像学确诊，所有患者入院时均符合重型颅脑损伤诊断标准[3-4]，入院时格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）为3～8分。其中车祸伤51例，坠落伤23例，打击伤9例；年龄 6～72岁，平均（34.2±3.4）岁。对照组:2008年 1月～2010年 1月 41例，男31例，女10例。研究组:2010年8月～2012年8月42例，男23例，女19例。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理方法给予基础和专科护理。研究组由高压氧科主治或以上医师2名，护士长，主管护士，康复护理师等构成治疗小组，并进行第1次例会，评估高压氧治疗的时机、压力及发生高压氧不良反应的风险。会议由副主任医师1名组成，内容讨论病情，制订护理重点，高压氧治疗，康复计划，预见性护理措施等。

1.2.1 护理重点

1.2.1.1 保持呼吸道通畅 呼吸道通畅是保证高压氧治疗的前提[5]。重型颅脑损伤患者大部分气管切开，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。严重的肺部感染不仅影响气体交换，而且使得部分患者治疗高压氧的治疗时间中断及延长。护理人员加强翻身叩背，雾化吸入，气道湿化及振动排痰仪治疗，尽量吸尽痰液。强调综合治疗和加强护理减少抗感染药的应用。

1.2.1.2 入舱前的准备 做好入舱前检查，进舱前监测患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，有气管套管带气囊的患者，抽出气囊气体，注入4～5 mL生理盐水。每次进舱用1%盐酸麻黄素滴鼻液滴鼻，以收缩黏膜血管，减轻水肿，使咽鼓管通畅。作为高压氧的医护人员，对于重型颅脑损伤的患者，在进舱前首先对患者病情详细掌握，包括体温、主要用药及护理记录等，以便提前备好急救药物与物品及其他准备工作。妥善固定各种导管，保持引流通畅，防止滑脱，并观察引流液的颜色、性质及量，加压时夹闭引流管，减压时放开引流管。对气管切开者，入舱前1 h禁食，给予床头抬高 30°～45°，防止呕吐误吸。

1.2.1.3 出舱后护理 及时观察患者有无不良反应，测量生命体征并做好记录，检查各导管是否通畅，整理床单位，给予胃管注入温开水100 mL，排出体内氮气，预防感冒。

1.2.1.4 康复护理 早期护理干预可直接促进受损的神经元早期进人恢复期。护理组制订了系统的康复计划:对运动功能丧失或受限较明显患者，在生命体征平稳后予维持肢体处于功能位，关节被动运动训练，注意各关节的活动性。在颅脑损伤患者功能恢复方面，护理康复干预治疗起到药物不可替代的作用。

1.2.1.5 预防不良反应 高压氧治疗最常见不良反应有氧中毒、减压病、气栓症、气压伤。在行高压氧治疗之前对患者可能发生的并发症进行预先评估，并针对性提出预防措施，将大大降低高压氧不良反应的发生，保证高压氧治疗的安全性及连贯性。

1.2.2 教育培训及治疗方法

高压氧科经治医生，主管护士对患者家属进行健康教育，与家属积极进行沟通，取得患者家属理解。高压氧治疗:由高压氧科主治或以上医师、主管技师制订单独加压方案，高压氧科医师或主管护士陪同进行首次。如无异常转入常规高压氧治疗。患者入院后均根据病情给予脱水、适量皮质激素、抗感染、止血、营养神经、改善微循环等治疗。所有排除高压氧治疗禁忌证，均经7～10 d的治疗后病情稳定、生命体征平稳且能搬动后拟行高压氧治疗。使用三舱七门高压氧舱群，空气加压，治疗压力0.2 MPa，加压15 min，中间吸氧30×2 min，后20 min均匀减压至0再出舱。每日1次，10 d为1个疗程，每个疗程间隔3 d，共行3个疗程，遇有患者感染加重伴有高热时暂停高压氧治疗。

1.3 观察指标

观察比较两组患者并发症的发生情况，如:持续高热、肺部感染、消化道出血的发生率及因上述并发症中断高压氧治疗的天数；比较两组经过高压氧等综合治疗前后GCS评分情况，反映高压氧专科综合护理的近期疗效；比较两组发生氧中毒、减压病、气栓症、气压伤等高压氧治疗不良反应的发生率。采用远期生活质量评估量表（karnolaky performance scale，KPS）评估远期生活质量[4-6]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.5对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况的比较

两组患者就持续高热、肺部感染、消化道出血的发生率进行比较。3个疗程后，研究组持续高热及肺部感染发生率较对照组无明显差异，但消化道出血的发生率较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症发生例数的比较（例）

2.2 两组患者中断治疗次数及中断治疗时间的比较

3个疗程后，A组中断治疗次数与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组中断治疗时间较B组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者因并发症中断高压氧治疗情况分析（±s）

表2 两组患者因并发症中断高压氧治疗情况分析（±s）

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 高压氧治疗中断次数（次） 高压氧治疗中断时间（d）研究组 42对照组 416.75±5.237.46±4.2613.64±2.78*20.90±8.96

2.3 两组高压氧不良反应发生率的比较

高压氧治疗最常见不良反应有氧中毒、减压病、气栓症、气压伤。研究组42例中高压氧不良反应的发生为0例，对照组41例中不良反应发生为4例，分别为减压病2例，气栓症1例，气压伤1例，差异有统计学意义（P=0.038＜0.05）。

2.4 比较不同护理的两组患者治疗前后GCS评分的差别

研究组与对照组在综合治疗及专科护理前两组GCS评分无差异，提示两组有较好的可比性。给予相同的治疗但不同的护理后，研究组GCS评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后GCS评分比较（分，±s）

注:与对照组比较，*P<0.05

治疗前 治疗后研究组对照组组别 例数42414.45±2.564.21±3.129.68±3.35*8.67±5.78

2.5 两组患者远期生活质量的比较

给予相同的治疗但不同的护理后，研究组KPS评分小于对照组，差异有统计学意义（P=0.046＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗后KPS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗后KPS评分比较（分，±s）

注:与对照组比较，*P<0.05

KPS评分研究组对照组组别 例数42413.05±0.20*3.59±0.18

3 讨论

随着高压氧医学以及急重症医学的发展，高压氧治疗已进入到各种急危重症患者的救治，广泛应用于缺血缺氧性脑病、有害气体中毒以及创伤等多个方面。大量研究证实，高压氧治疗能迅速增加血氧含量，提高血氧弥散范围，增加脑组织的有氧代谢[7]，改善脑微循环及缺氧，从而打断脑损害的恶性循环；能减轻炎性反应和继发性脑损伤程度，纠正酸中毒，减轻血管内皮损伤，起到明显的脑保护作用[8-11]。正是如此，使得高压氧治疗发挥了药物和手术不可完全替代的作用，目前高压氧治疗已经成为颅脑损伤的有效辅助治疗手段之一。重型颅脑损伤高压氧综合治疗已广泛开展，而由于颅脑损伤病变部位、损伤程度、病程、并发症、基础病不同，颅脑损伤患者高压氧专科治疗的情况更加复杂。由于高压氧对呼吸中枢及迷走中枢的抑制作用[5，12]，对于脑干受损，特别是合并脑干呼吸心跳的中枢受损患者入舱的安全性也提出了挑战。已往“异病同治”，使用统一高压氧治疗方案，这显然不能适应目前的临床需要，这就要求我们针对颅脑受损的程度、患者的不同情况，患者的不同治疗阶段，制订相应的个体化高压氧治疗方案。个体化的高压氧治疗可以使颅脑损伤的重症患者既能尽早接受高压氧又确保治疗安全。

我科室在高压氧治疗脑卒中及重型颅脑损伤方面进行了大量的研究，构建了“颅脑损伤综合救治模式”，将高压氧与药物治疗、早期康复、专科护理、神经外科随访相结合，用于重型颅脑损伤早期治疗，收到了较好的疗效[13]。在重型颅脑损伤的高压氧治疗过程中，我们发现与之配套的高压氧专科综合护理的实施，可以大大减低高压氧治疗的不良反应，减少并发症、保证高压氧治疗的连贯性、促进患者病情恢复等多方面发挥重要。

高压氧专科综合护理模式与颅脑损伤综合治疗模式相配套，是指在颅脑损伤高压氧综合治疗过程中，由接受过专业训练、经验丰富并具有高压氧专业上岗许可证的护士贯穿“ICU向普通病房过渡期治疗，规范化的药物治疗，个体化的高压氧治疗，康复训练，对患者及其家属的健康教育”的全过程，包括常规护理、首次进舱风险评估、高压氧不良反应的预防、舱内常规护理、舱内紧急事件的处理、出舱后评价等等。本研究发现高压氧专科综合护理模式的应用，可减少并发症的发生及高压氧不良反应发生率，保证了高压氧治疗的连贯[14-15]。

高压氧专科综合护理的进展与高压氧医学专科及现代护理理论同步发展。近年来，我国高压氧专科的护理已逐渐发展到高压氧专科的系统化整体护理，并逐步形成专科病房综合治疗的个案化整体护理紧密连贯的专科特性[16-17]。其护理内容、方法、深度及广度正在不断充实和更新。在重型颅脑损伤的高压氧治疗过程中，与之配套的高压氧专科综合护理的实施可以大大减少高压氧治疗的不良反应，在减少并发症、保证高压氧治疗的连贯性、促进患者病情恢复等多方面发挥重要。高压氧专科护理的进展与高压氧医学专科及现代护理理论同步发展。近年来，我国高压氧专科的护理已逐渐发展到高压氧专科的系统化整体护理，并逐步形成专科病房综合治疗的个案化整体护理紧密连贯的专科特性。高压氧治疗有效改善颅脑损伤后的预后。为了提高患者的生存质量，尽早连续行高压氧治疗，要求专科护士加强临床护理水平，构建规范的高压氧专科综合护理模式，使患者在整个病程中治疗顺利进行，优化疗效，减低规避风险，早日康复。护理工作应当与各个环节紧密有机联系起来，密切配合治疗，尽可能减少并发症的发生，保证高压氧治疗的完整性及安全性，在整个医疗活动的过程中发挥重要作用。

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