吴雪峰 邹蔼珍 周桂保 庞惠明 张灼赞

广东省深圳市龙岗中心医院药剂科，广东深圳 518116

大金额处方是指处方金额超过一定限度的处方。大金额处方，特别是不合理大金额处方是过度医疗的重要表现，不合理大金额处方不但造成医药资源的大量浪费，而且用药过度容易诱发许多严重的药物不良反应，给患者带来经济及心身损害[1-3]，因此，大金额处方合理性问题的调查日益受到社会重视。笔者对某三级医院2010年1200张300元以上的大金额处方进行统计分析，了解大金额处方患者情况、处方诊断、处方药品情况及处方合理性等，以期提高该院大金额处方用药的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取某三级医院2010年1～12月门诊金额300元以上处方，每月100张，合计1200张大金额处方。

1.2 方法

按照处方点评的相关规定，设计处方评价表，主要包括患者的年龄、性别等基本情况，及处方金额、药品种数、处方的临床诊断种类与数量、开具处方科室及抗菌药物处方数、注射剂处方数等；将每月随机抽查的大金额处方内容逐张填入处方评价表中，再利用Excel 2003软件建立抽查大金额处方信息库，对抽查大金额处方患者基本情况、药品使用情况、临床诊断及科室分布等进行统计分析；按照《处方管理办法》、《医院处方点评规范（试行）》及诊疗指南、药品说明书等规定及要求[4-5]，对处方合理性进行统计分析。

2 结果

2.1 患者基本资料

在抽查的1200张大金额处方中，男591张，百分比为49.25%，女609张，百分比为50.75%，男女患者处方数基本相当。患者年龄5～91岁，平均59.6岁。处方按照年龄分为 4个区段，分别是年龄≤30 岁、＞30～40岁、>40～50 岁及﹥50岁，其中，年龄＞50岁的患者处方数最多，为813张，百分比为67.75%，其次为年龄﹥40～50岁的患者处方数，为157张，百分比为13.08%，处方数最少的年龄区段为年龄＞30～40岁，共63张，百分比仅为8.42%。见表1。

表1 大金额处方患者性别及年龄分布情况（例）

2.2 处方临床诊断及科室分布

1200 张大金额处方中，仅有1种临床诊断的827张，占总处方数68.92%；2种临床诊断的288张，占24.00%；3种临床诊断的83张，占6.92%；4种临床诊断仅2张；本次抽查的处方未见5种或5种以上的临床诊断。主要病种为慢性疾病，如高血压病、糖尿病、脑梗死、慢性乙肝、冠心病、肿瘤切除术后、肺结核、胃炎等。见表2。

表2 处方临床诊断及主要病种情况

随机抽查的1200张大金额处方主要分布内科系统，其中，心血管内科最多，为283张，占总处方数的23.58%，其他依次为神经内科221张 （18.42%），泌尿外科130张（10.83%），感染科 127 张（10.58%），肾内科 83 张（6.92%）等。每张处方平均金额最高的科室为肿瘤科502.44元，其他依次为妇科469.59元，妇科457.76元，神经外科453.76元，感染科447.66元。见表3。

表3 大金额处方科室分布情况

2.3 处方用药情况

随机抽查1200张处方药品总金额为509940.95元，处方平均金额为424.95元，处方药品平均种数为3.55种。在1200张大金额处方中，有315张处方开具了一种或多种抗菌药物（包括全身给药抗细菌、真菌、支原体、衣原体等微生物抗菌药物），抗菌药物处方比为26.25%；345张处方使用了注射剂（局麻药除外注射药品），注射剂处方比为28.75%。

2.4 处方合理性情况

本次抽查的大金额处方统计发现，不合理的处方有184张，不合理率为15.33%，其中，用药不合理处方（包括用药不适宜或超常处方）73张，用药不合理率为6.08%；不规范处方111张，不规范处方率为9.25%；其中，存在一项不合理的处方有127张，占不合理处方数的69.02%；两项不合理处方有46张，所占比例为25.00%；三项不合理处方有11张，所占比例为5.98%。存在不合理问题有16项，其中前8项均为不规范处方，共有153张；第9～13项为用药不适宜处方，有72张；第14～17项为超常处方，处方数27张。见表4。

表4 大金额处方不合理情况

3 讨论

目前大处方是社会及医院药学讨论的热点问题，但大处方的概念含混不清[1，3]，原卫生部2007年5月施行的《处方管理办法》亦未对大处方定义及范围界定，这给大处方的研究带来困难。大金额处方单指处方金额超过规定值的处方，这给研究对象的确定简单化、可操作化。大金额处方合理性问题日益受到重视，不合理的大金额处方不仅浪费了医药资源，更为严重的是增加了药品不良反应发生率，损害患者身心健康，增加其经济负担。本文以金额300元以上处方为研究对象，研究某院大金额处方患者情况、处方诊断情况、药品情况及处方合理性等。

调查结果显示，抽查的大金额处方男女患者数基本相同，男女比为0.97∶1，提示大金额处方患者无性别差异。但在不同年龄段，男女患者比例相差较大:≤50岁年龄段，基本为女性患者多于男性患者，特别是＞30～40岁年龄段男女患者数比例为0.6∶1。调查显示，妇科疾病是导致该差异的主要原因。>50岁年龄段，男女患者数基本相等，且男女患者数明显增长，占患者总数的67.75%。这与宇传华等[6]报道的广东地区综合医院住院患者性别、年龄分布情况一致。

同时，本调查发现大金额处方临床诊断主要为心脑血管系统疾病、慢性传染性疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、肿瘤、慢性消化道疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或长期需要使用药物治疗的疾病，分布在心血管内科、神经内科、泌尿外科、感染科及肾内科等，其中心血管内科处方数最多，有283张，占处方总数的23.58%。流行病学统计研究显示[6]，肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统及消化系统等发病率在≥50岁年龄段达到高峰期，特别是心脑血管疾病发病率在50岁后超过任何一种疾病，就诊人数排在第1位，65岁患者人数达到最高峰。这些因素综合决定了大金额处方的临床诊断及科室分布。

本次抽查大金额处方药品情况为处方平均金额为424.95元，处方平均药品数为3.55种，抗菌药物处方比率为26.25%，注射剂处方比率为28.75%。处方平均金额偏高是由于调查对象界定为大于300元处方决定。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品合理利用制定的标准要求，门诊处方平均药品种数为1.6～2.8种，该院大金额处方平均药品种数明显偏高，联合用药较多，提示医生或药师应更多关注患者因联合用药引起药品不良反应发生率升高的可能性。抽查处方注射剂使用率及抗菌药物使用率均偏高，这可能与大金额处方患者病情较重有关。

按照《医院处方点评规范（试行）》的定义，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三类。本次调查统计将用药不适宜处方及超常处方均归为用药不合理处方；同时存在用药不合理性及处方不规范时，按用药不合理处方统计。结果显示，抽查的大金额处方中不合理处方184张，占处方总数的15.33%，其中用药不合理处方（包括用药不适宜或超常处方）73张，用药不合理率6.08%；不规范处方111张，不规范处方率为9.25%。大金额处方不合理现象普遍存在，与相关文献大处方调查报道一致[7-10]，但明显高于普通门诊处方不合理率[11-12]。用药不合理现象主要表现为无适应证、药品用法用量不适宜、联合用药不适宜、无正当理由开具高价药品及重复用药等。

综上所述，该院大金额处方男女患者数无明显差别，患者多为年龄较高的心脑血管疾病、传染性疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、内分泌系统疾病及自身免疫性疾病等慢性疾病或需要长期使用药物疾病患者；大金额处方平均药品种数、注射剂使用率及抗菌药物使用率偏高；普遍存在用药不合理现象，有待进一步加强管理，提高大金额处方药物使用的合理性。

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