曹白羽

吉林省四平市第一人民医院电诊科，吉林四平 136001

染色体异常筛查是孕妇产前筛查的重点，在妊娠的早、中期诊断出患有染色体异常的胎儿具有十分重要的意义。目前常用的检查方法为通过侵入性进行绒毛活检、抽取孕妇羊水和婴儿脐带血穿刺后行细胞学培养检查确诊，这些方法均属于侵入性的有创操作检查，有可能造成胎儿流产等严重并发症，因此不能用以作为染色体异常的常规临床筛查方法。目前临床中应用孕妇血清学及超声联合检查[1]，用以提高胎儿产前的筛查准确率，近年来，吉林省四平市第一人民医院（以下简称“我院”）采用超声指标联合检测胎儿颈后透明层（nuchal translucency，NT）及胎儿鼻骨（nasal bone，NB）测量，用以辅助判断染色体异常，目前已经开展本研究多年，现综合报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年5月～2012年12月在我院行产前筛查结果为阳性的孕妇35例作为观察组。观察组孕妇年龄为29～39岁，平均33.5岁，在我院行超声检查时的孕妇孕龄在11～23+6周，平均12.5周；同时选择常规体检孕妇30例作为对照组，年龄18～38岁，平均25.5岁，对照组所有人群的染色体结果均正常，两组患者均进行超声全面检查，两组患者在年龄、孕龄等一般状况上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入组患者均签署知情同意书，同意入组观察。

1.2 病例纳入及排除标准

患者纳入标准:①30岁以上的高龄产妇；②母体染色体筛查提示为高危人群；③父母双方或一方存在染色体异常病史，既往有畸形胎儿生育史及家族出生缺陷史；④超声检查结果提示NT、NB异常者。排除标准:①父母双方及家族不存在染色体异常者；②家属不配合，不同意入组观察者。

1.3 仪器及检查方法

采用GE Voluson E8型彩色超声多普勒超声诊断仪进行孕妇胎儿的全面检查，凸阵探头频率选择为3～5 MHz，仪器增益幅度调节至能够清晰显示胎儿的最佳条件状态。经过孕妇腹部，观察胎儿的解剖结构，进行全面检查，具体包括颅骨光环、脉络丛、脑中线、心脏四腔心、腹壁、胃泡、膀胱、上肢、下肢和脊柱等情况，测量胎儿的顶臀长、股骨径、肱骨径、双顶径后，重点测量胎儿的NT厚度和胎儿NB长度。

1.3.1 NT测量要求[2]①选择孕妇孕期在11～13+6周，胎儿头臀长径在45～84 mm时进行测量；②图像放至最大，测量尺精确到0.1 mm；③取胎儿的颜面正中矢状切面进行测量，并且胎儿为自然姿势；④仔细分辨胎儿的皮肤和羊膜结构；⑤测量皮肤与颈椎上的软组织间的无回声带的最大距离；⑥多次反复测量，取最大值记录。

1.3.2 NB测量要求 ①选择孕妇孕期在11～13+6周，胎儿头臀长径在45～84 mm时进行测量；②图像应该能同时观察到胎儿头部及上胸；③取胎儿的颜面正中矢状切面进行测量，同时要求超声探头与胎儿鼻骨平行；④鼻的图像中清晰可见3条高回声线。

1.4 阳性病例的随访观察

发现NT≥2.5 mm或胎儿鼻骨缺失，鼻骨短于正常月份的孕妇建议在孕14～20+6周[3]行血清学筛查，β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP），如果血清指标截断值超过1/275，则行羊水穿刺检查，要求每例疑似病例均全程随访，留取资料进行回顾性诊断分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，NT、NB 采用线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者 NT 厚度在孕周 11～11+6（t=6.625，P=0.023）、12～12+6（t=6.358，P=0.019）、13～13+6（t=5.254，P=0.004）相比，差异有统计学意义。去除21例NB缺如的胎儿，余下14例NB长度如表1所示，但是各孕龄相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。鼻骨与超声孕龄的回归方程为Y=0.238+0.0246X，F=78.65，胎儿鼻骨长度与孕龄呈直线线性相关（r=0.801，P=0.038）。

35例异常胎儿中，发现胎儿畸形15例，其中6例在孕11～13+6周发现，余下11例在是在孕11～13+6周后发现。观察组患儿有28例染色体异常，均经过染色体筛查试验，有6例在孕24周以后胎死宫内，本35例孕妇最终均采用人工流产而终止妊娠，15例胎儿畸形中在孕11～13+6周超声诊断胎儿畸形6例，具体包括:露脑畸形2例、胎儿上肢异常发育1例、联体双胎1例、多发畸形2例；在孕11～13+6周后行超声检查提示胎儿畸形9例，具体包括:心脏畸形2例、多发畸形1例、心胸比例失调1例、肺囊腺瘤样畸形1例、左肾发育异常1例、膈疝1例、左肺缺如1例、胸腔积液伴头皮水肿1例，在孕11～13+6周超声诊断为胎儿畸形的数量占整个胎儿畸形数的60%。

表1 两组孕妇胎儿孕11～13+6周颈后透明层厚度及鼻骨长度对比（mm，±s）

表1 两组孕妇胎儿孕11～13+6周颈后透明层厚度及鼻骨长度对比（mm，±s）

注:与对照组比较，t=6.625，*P=0.023；t=6.358，**P=0.019；t=5.254，***P=0.004；NT:颈后透明层；NB:鼻骨

组别 NT值 NB值观察组孕11周孕12周孕13周对照组孕11周孕12周孕13周1.935±0.452*2.150±0.584**2.450±0.653***1.745±0.3192.146±0.4522.234±0.6481.285±0.3751.446±0.3241.655±0.3821.850±0.3682.135±0.3922.365±0.502

胎儿的正中矢状面能够清晰显示NT、NB情况（图1），35例患者中有24例NT增厚的病例（图2），占68.6%，24例患者均行羊水穿刺筛查，有13例羊水穿刺结果诊断为21-三体综合征，NT 平均为（4.060±0.894）mm，13 例中有 3例伴有解剖结构畸形，余者未有解剖结构异常；染色体核型正常者4例，其中有2例在孕20周时畸形筛查诊断为露脑畸形（NT:5.24 mm）和胎儿上肢异常发育（NT:5.35 mm）各1例。余下7例为其他染色体异常合并器官结构异常患儿。

NB的声像图表现:在本组研究中，在鼻唇切面能够清晰显示鼻骨结构形态（图1），胎儿鼻骨缺失的声像图表现为在胎儿颜面正中矢状切面上及相应的横断切面上无鼻骨的连续性强回声显示（图3），在本组数据中，共有21例在颜面正中矢状切面上未见连续性NB超声图像，其中有19例诊断NB缺失，有5例胎儿的NB诊断为发育不良，其声像图表现为在胎儿正中矢状切面发现NB短小，或者在其横切面上能够显示胎儿一侧的NB缺失。

3 讨论

在妊娠的早期进行胎儿染色体筛查，主要包括:妊娠孕妇年龄、血清生化学指标的筛查，以及通过在早期通过超声检查进行测量NT、NB等[4]。在妊娠11～13+6周，主要的染色体缺陷性疾病多伴随NT增厚，在超声影像中21-三体、18-三体和13-三体胎儿的超声声像图中，NT的增厚情况相类似，多数是在正常胎儿冠状位NT值的基础上平均增加2.5 mm，此外，其他超声声像图的标记也能够在这段妊娠期间被检测到。染色体异常胎儿经常常有胎儿NB的缺失、下颌过小以及静脉导管多普勒波形形态异常等表现。

雷娟等[5]报道21-三体综合征患儿在临床上具有特殊的面容，眼距宽、鼻根低以及平舌常伸出口外，耳小、表情呆滞等特殊表现，产前通过超声扫查胎儿的鼻骨，是筛查唐氏综合征患儿的一个很好指标。胎儿的大部分器官在孕12周前就已经基本发育成形，很多胎儿畸形在此阶段已经初步发生，在本阶段，可以通过高分辨率阴道超声检查，能够发现胎儿的细微变化，所以孕早期通过超声筛查患儿的结构异常具有一定的可行性[6]。根据国际妇产科超声协会，以及英国的胎儿医学基金会联合推荐制定的早孕筛查标准，通过检测胎儿的NT和NB长度，可以辅助进行胎儿的生长结构筛查，并且胎儿位于孕妇盆腔中，必要时可以通过高分辨阴道超声进行全面扫查[7]，联合超声检查软指标进行筛查，能够明显提高染色体核型异常的胎儿畸形的检出率。

通过本研究可以看出，通过测量患者相应孕龄胎儿颈后透明层NT厚度，与健康对照组相比在孕11～11+6（t=1.625，P=0.023）、12～12+6（t=1.358，P=0.019）、13～13+6（t=0.254，P=0.004）相比，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），说明通过检测胎儿的NT厚度，能够有效辅助筛查胎儿的染色体异常。同时通过测量胎儿的NB情况，在染色体核型正常患者中，能够结合患儿结构畸形，例如露脑畸形和胎儿上肢异常发育，以及联体双胎、多发畸形、心脏畸形、多发畸形、心胸比例失调、肺囊腺瘤样畸形、肾发育异常、膈疝、肺缺如、胸腔积液等，有效辅助提高患儿的染色体畸形的诊断率。

当今，国内外已经有很多筛查先天性畸形的检查方案[8-9]，我院通过多年的临床实践，在孕早期和孕中期通过超声有效筛查，能够有效提高畸形胎儿的检出率，超声检查，具有高检出率、低假阳性率、经济成本低等优点，同时具有低风险性和低精神负担，是全球产前诊断工作者的首选检查方案。所以各产前筛查机构根据自身条件，有效合理选用超声检查手段，减少染色体异常、先天畸形患儿的出生率，提高人口出生质量。

综上所述，通过在产前积极开展超声胎儿NT联合NB测量，在染色体异常诊断中具有极高的应用价值，能有效提高染色体异常的诊断率[10]，同时临床还应该大力发展新技术和新方法，提高再产前筛查中的应用，提高筛查的敏感性，进一步提高超声检查在染色体异常诊断中的应用。

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