侯立业 徐作峰 谢雪霞 林惠芳 李 佳

1.广东省东莞市横沥人民医院超声科，广东东莞 523460；2.中山大学附属第一医院超声影像科，广东广州 510080；3.广东省东莞市横沥人民医院急诊科，广东东莞 523460

超声检查监测妊娠情况是目前产科最常用的一种无创性检查手段。常规超声由于分辨力的限制，对某些异常早期妊娠不能做出及时诊断。采用经阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVS）检查，虽然图像清晰，但是，TVS不如经腹检查方便，且有部分孕妇不接受TVS。高频超声分辨力与TVS相当，高频超声经腹检查，更方便，更容易被孕妇接受。本研究初步探讨经腹高频超声诊断宫内异常早期妊娠的价值，高频探头为彩超常规配置，不需要医院额外投入，本研究也为广大没有高档彩超的基层医院提供一种切实可行的诊断异常早期妊娠的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择东莞市横沥人民医院2010年2月～2012年8月进行超声检查的孕妇，高频超声诊断为宫内异常妊娠的孕妇纳入本研究，由于高频超声穿透力差，本研究选择妊娠囊（gestational sac，GS）或胚胎等观察区域距皮下距离＜70 mm的孕妇作为研究对象，共1653例，年龄16～48岁，平均（27.85±8.18）岁，停经天数 31～81 d，平均 47.26 d。所有孕妇分为两组，第一组:比较高频超声和常规超声诊断宫内异常早期妊娠的情况；第二组:从第一组随机抽取241例孕妇，经阴道超声检查，比较高频超声和阴道超声诊断宫内异常早期妊娠的情况。本文排除异位早期妊娠的孕妇，另文探讨。

1.2 仪器

采用philips EnVisor HD彩色多普勒超声诊断仪（荷兰philips公司产品），凸阵探头 C5-2，频率 1.9～3.5 MHz，本研究选用3.5 MHz频率；高频线阵探头L12-3，频率3.75～12.0 MHz，本研究选用中心频率 7.5 MHz；Medison SA-8000EX彩色多普勒超声诊断仪（韩国Madison公司产品），腔内探头EC4-9ED，频率6.5 MHz。

1.3 方法

先嘱孕妇适度充盈膀胱，用常规凸阵探头经腹探查妊娠情况，发现GS或胚胎者，测其大小，并注意观察GS形态是否规整，内是否有卵黄囊（yolk sac，YS），周围是否有液性暗区；胚胎组织是否有原始心管搏动。未发现GS者，观察宫腔情况，是否有葡萄胎等，对于明确自然流产的患者，观察宫腔内是否有残留。然后，让孕妇排空膀胱，再用高频探头经腹探查，观察上述相同指标。在高频超声诊断宫内异常早期妊娠的研究对象中随机抽取241例孕妇，用TVS检查，观察指标同上。所有检查均存图归档。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

高频超声与常规超声对比观察结果见表1，高频超声与常规超声比较，在诊断先兆流产、不全流产、胚胎停止发育方面，有显著的优越性（χ2=260.12、37.30、130.53，均 P ＜0.01）。在诊断难免流产、葡萄胎等方面差异无统计学意义（χ2=3.06、3.17，均 P ＞ 0.05），但高频超声图像更清晰。 高频超声与阴道超声比较，241例阴道超声检查的孕妇，包括92例先兆流产，27例不全流产，116例胚胎停止发育，6例葡萄胎，均与高频超声诊断相同。图1为高频超声与常规超声比较妊娠囊周边暗区:A为高频图像，妊娠囊周可见少量液性暗区，妊娠囊内可见清晰YS；B为常规图像，妊娠囊周未见明显液性暗区，囊内未见YS。图2为高频超声与常规超声比较胚胎原始心管搏动:A为高频图像，显示胚胎长9.9 mm，B为常规图像，仅显示点状胚胎，高频图像清晰显示胚胎没有原始信管搏动，可以方便准确诊断胚胎停止发育，常规图像由于仅显示点状胚胎，很难明确诊断是否有原始信管搏动。图3为图2同一孕妇的TVS图像，胚胎组织显示清晰，诊断方便明确。

表1 高频超声与常规超声对比观察结果（例）

图1 高频超声与常规超声比较妊娠囊周边暗区

图2 高频超声与常规超声比较胚胎原始心管搏动

图3 图2同一孕妇的经阴道超声图像

高频超声图像显示早期妊娠细微结构清晰，因此，高频超声诊断宫内异常早期妊娠，不仅诊断准确性明显提高，而且明显提高工作效率。

3 讨论

通常频率≥5.0 MHz超声探头即属于高频超声，高频超声由于穿透力低，常用于浅表器官及浅表血管的超声诊断，如乳腺、甲状腺、颈动脉等。随着超声仪器的发展及超声诊断技术的进步，近年来，高频超声用于腹部检查已有报道[1]，本课题研究经腹高频超声诊断早期妊娠的临床应用，本文阐述经腹高频超声诊断宫内异常早期妊娠的价值。

导致异常早期妊娠的原因很复杂，如遗传基因缺陷、全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、不良习惯、创伤性刺激、免疫功能异常及环境因素等，还有部分不明原因的异常早期妊娠。临床症状主要有停经后阴道流血和腹痛，也有部分孕妇无任何临床不适，仅在常规产前检查时发现异常。及早诊断宫内异常早期妊娠，对临床妇产科的治疗有重要的指导意义，也可减轻孕妇的精神压力和经济压力，减少不必要的保胎等治疗措施。

超声诊断先兆流产，较特征性的表现为宫腔内有多少不等的液性暗区。超声检查发现GS周围有暗区的孕妇，如果GS内观察到规则的YS或清晰的胚胎组织及原始心管搏动，则大多预后良好[2-5]。常规超声由于分辨力的限制，在早孕期很难清晰观察到GS内的结构，对GS周围的少量暗区，有时也会显示不清。高频超声对显示早孕期GS内YS、胚胎组织等有显著的优越性[6]，可清晰显示GS周围的少量暗区。高频超声可更早、更明确诊断先兆流产。本研究显示，高频超声与常规超声比较诊断先兆流产，差异有高度统计学意义（χ2=260.12，P ＜ 0.01）。

难免流产GS多已抵达宫内口或其上方处，囊周暗区也较多，超声图像与正常早期妊娠的声像图明显不同，高频超声与常规超声诊断率无明显差异，但高频超声图像更清晰。

不全流产的孕妇，部分宫腔内混有陈旧性积血等，常规超声有时难以分辨，高频超声可以清晰显示宫腔的细微结构，可以明确显示残留的GS、胚胎组织等，诊断率显著高于常规超声（χ2=37.30，P ＜ 0.01）。

胚胎停止发育超声图像表现为GS内胎芽或胎儿形态不整，无原始心管搏动，或表现为枯萎孕囊等。胚胎已死亡滞留宫腔内未自然排出形成稽留流产时，则处理较为困难，因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。因此，及时诊断胚胎停止发育对临床妇产科的治疗尤为重要。心血管系统是由中胚层分化而来，首先形成的是原始心管系统，胚胎约在第3周末开始血液循环。此时，由于胚胎体积很小，原始心管系统更小，常规超声由于分辨力的限制及超声图像闪烁等干扰，不易显示清晰的胚胎组织图像及原始心管搏动[7]，常规超声观察不到清晰的胚胎组织，是否有原始心管搏动也就无从谈起。通常要孕妇过1～2周复查才能诊断，造成孕妇很大的精神压力及不必要的经济负担（观察期间的保胎治疗费用）。高频超声分辨力高，无须放大图像即可清晰显示胚胎组织及原始心管搏动，尤其在胚胎长＜5 mm时，高频超声的优势更加明显，高频超声可以比常规超声提早1～2周诊断胚胎停止发育。本研究高频超声与常规超声比较，首次检查见清晰胚胎组织而未见原始心管搏动者322例比193例，妊娠囊＞40 mm而未见胚胎组织者76例比92例。高频超声首次超声检查诊断胚胎停止发育398例，常规超声诊断出285 例（χ2=130.53，P ＜ 0.01），显示高频超声诊断胚胎停止发育的显著优越性。

本组资料，高频超声观察到28例葡萄胎，常规超声观察到25例，差异无统计学意义，但高频超声图像清晰，对显示较小的病变仍有明显优势。

本组资料，经腹高频超声和阴道超声诊断率相当，阴道超声其实质也是一种高频超声，其频率一般在6.5～12 MHz左右，本研究阴道探头频率为6.5 MHz。阴道超声要进行腔内操作，部分孕妇有种种顾虑，不接受TVS检查。显然经腹高频超声操作更方便，更易被孕妇接受[8]。

高频超声的安全性:目前，超声检查已成为产科评估胎儿状况不可缺少的诊断手段，因此，其安全性问题更加受到人们的重视，特别是在孕早期[9]。医用诊断超声的安全性主要与照射时间有关，高频超声图像清晰，所用检查时间短，因此，高频超声检查早期妊娠是安全的。全国产前诊断专家组成员李胜利教授也认为:在满足穿透力的情况下尽可能选用频率较高的探头[10]。

本研究显示，在诊断宫内异常早期妊娠，尤其是先兆流产、不全流产、胚胎停止发育方面，经腹高频超声与常规超声比较有显著的优越性，与阴道超声诊断率相当，但经腹高频超声操作更方便，更易被孕妇接受。

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[9]马西蕊，刘纯钢.超声检查孕早期胎心率对妊娠结局的预测价值[J].临床超声医学杂志，2008，10（6）:429，431.

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