孙学飞 张同军 靳红绪 王福朝 郑英霞 赵津津 王忠义

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000

异丙酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法，虽然异丙酚持续输注维持麻醉术毕停药后血药浓度迅速下降，患者清醒，但其后异丙酚血药浓度下降缓慢，血药浓度可维持在治疗水平以上长达数小时[1]。意识恢复是全身麻醉术后拔除气管导管的重要指征之一，患者全麻后的意识清醒程度是制约拔管后安全的重要因素，咪达唑仑具有顺行性遗忘作用、血流动力学稳定、尤其是可以被氟马西尼拮抗的特点，在临床上应用广泛，但多用于麻醉诱导，用来做麻醉维持的报道很少，本研究旨在探讨咪达唑仑联合瑞芬太尼由用于全凭静脉麻醉维持的效果及可行性，为临床提供应用依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得河北医科大学附属哈励逊国际和平医院（以下简称“我院”）伦理委员会的批准，患者或家属签署知情同意书。选择2012年1～12月于我院择期行乳腺癌根治术的患者 40例，年龄42～58岁，体重 48～75 kg，手术时间50～110 min，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除术前有意识障碍、对氟马西尼及安定类药物过敏者，或长期服用苯二氮卓类药物者。随机分为两组:咪达唑仑组（M组，n=20）和丙泊酚组（P组，n=20）。两组患者一般资料和术中情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料和术中情况比较（±s）

表1 两组一般资料和术中情况比较（±s）

组别 年龄（岁）体重（kg）手术时间（min）术中出血量（mL）术中输液量（mL）M 组（n=20）P 组（n=20）46±847±1163.0±2.165.4±2.895±1689±31290±38300±461290±3271370±230

1.2 麻醉方法

所有患者均于术前肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。两组患者入室后开放上肢静脉通路，在局麻下行桡动脉穿刺并连接多功能监护仪连续监测收缩压 （SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、脑电双频谱指数（BIS）。麻醉诱导:两组患者吸氧去氮5 min后开始全麻诱导，依次静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号2120301）0.1 mg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号 1211232）1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号 2120801）0.5 μg/kg、罗库溴铵（华北制药有限公司，批号120901）0.6 mg/kg。下颌松弛后置入Supreme喉罩并连接麻醉机行机械通气[间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8～10 mL/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，通气频率10～12 次/min]，维持 PetCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持:M 组:咪达唑仑 0.1～0.2 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）持续泵入，间断静注罗库溴铵维持肌松，手术结束后停用咪达唑仑并静脉推注氟马西尼0.2 mg，30 s后呼唤患者，如果患者未睁眼，则再次静推氟马西尼0.2 mg，30 s后再次呼唤患者，待患者呼之睁眼后进行改良OAA/S评分，如评分在2～3分时采用氟马西尼0.5 mg入500 mL液体静点2 h以上，以防回病房后发生再次镇静。P组:丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min）持续泵入，间断静注罗库溴铵维持肌松，手术结束后待患者呼之睁眼后进行警觉/镇静（OAA/S）评分。两者患者均于手术结束前10 min停用瑞芬太尼，缝皮结束时停用咪达唑仑和丙泊酚。术中均根据BIS值调整麻醉深度，BIS值均维持在45～60，术毕两组患者均给予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗残余肌松。

1.3 观察指标

分别记录两组患者诱导前（T0）、诱导后（T1）、置入喉罩即刻（T2）、切皮即刻（T3）、拔除喉罩即刻（T4）、出室即刻（T5）的血流动力学变化；分别以停咪达唑仑、丙泊酚为零点计时，记录自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间；改良OAA/S评分达1分时间，改良观察者OAA/S评分法:1分，对呼喊名字应答自如，语言表达正常（清醒）；2分，对呼喊名字倦怠，语言表达稍慢；3分，仅对大声呼喊名字有反应，语言表达含糊不清或明显变慢；4分，对轻度刺戳或摇动有反应，语言表达难以辨清；5分，对轻度刺戳或摇动无反应（深睡）。记录患者术中知晓、苏醒期躁动及恶心呕吐等不良反应情况。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中MAP和HR变化情况比较

两组患者各时间点MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0比较，两组患者T1MAP和HR有所下降（P＜0.05），但均在正常范围。见表2。

表2 两组术中MAP和HR变化情况比较（±s）

表2 两组术中MAP和HR变化情况比较（±s）

注:与T0比较，*P＜0.05；MAP:平均动脉压；HR:心率；1mmHg=0.133 kPa

项目 组别 T0T1T2T3T4 T5 MAP（mm Hg）HR（次/min）M 组（n=20）P 组（n=20）M 组（n=20）P 组（n=20）87±1289±1486±887±977±11*75±12*81±6*79±12*81±1381±1282±983±883±981±1580±1181±1188±1487±1582±1085±890±990±1489±1086±11

2.2 两组麻醉恢复时间比较

两组患者自主呼吸恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），M组患者呼之睁眼时间、拔管时间及改良OAA/S评分达1分时间明显短于P组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 3。

表3 两组麻醉恢复时间比较（min，±s）

表3 两组麻醉恢复时间比较（min，±s）

注:与P组比较，*P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间呼唤睁眼时间 拔管时间 改良OAA/S评分达1分时间M 组（n=20）P 组（n=20）3.2±0.83.4±0.73.1±0.6*11.1±2.85.5±1.2*12.6±2.37.1±1.4*16.6±3.2

2.3 两组不良反应比较

术后随访24 h，M组发生术后恶心呕吐2例，P组1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无术中知晓和苏醒期躁动发生，均未见其他不良反应。

3 讨论

咪达唑仑是当前临床应用的唯一的水溶性苯二氮卓类药，起效快、作用时间短，无蓄积残留作用，治疗指数高，且有良好的镇静、遗忘作用，在较浅的镇静深度即有顺行性遗忘效应[2]。以往研究结果显示咪达唑仑适合用于静脉麻醉维持，血流动力学平稳，可有效消除术中知晓，而且它能加强麻醉性镇痛药和肌松药的作用，减少这些药的用量[3]。咪达唑仑可减少阿片类药物的用量，可降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度达30%[4]。氟马西尼是咪达唑仑特异性拮抗药，为咪唑苯二氮卓的衍生物，化学结构与咪达唑仑相似，对苯二氮卓类受体具有高度的亲和力，可竞争性阻断苯二氮卓类与γ-氨基丁酸（GABA）受体的结合，从而特异性地拮抗苯二氮卓类的药理作用，使突触后膜的氯离子通道关闭，产生去极化，从而解除抑制性突触后电位，发挥特异性催醒作用[5]，且不影响GABA受体传递。文献表明氟马西尼可迅速有效地逆转咪达唑仑引起的意识消失、呼吸抑制、镇静等作用，起效迅速，约1 min达到最大效应，持续时间为90～120 min[6]，且无心血管作用，因此应用很安全。

本研究结果显示两组患者的血流动力学变化情况并无太大差异，所有患者BIS值均维持在45～60，说明输注咪达唑仑可以维持恒定适宜的麻醉深度，与以往研究结果相一致[1]。M组患者应用氟马西尼来拮抗咪达唑仑的残余作用，所有患者呼之睁眼时间、拔管时间、改良OAA/S评分均达到1分时间与P组相比较时间明显缩短，说明氟马西尼的特异性拮抗作用可以使咪达唑仑的可控性显著增强，苏醒时间显著缩短。由于氟马西尼的平均消除半衰期（53 min）要短于咪达唑仑（98 min），故单次注射氟马西尼后拮抗作用一旦消失，镇静效应可能会重新出现，如果患者再次出现的临床症状，可以持续静脉滴注氟马西尼[7]。在本研究中，患者在给予氟马西尼后，都迅速苏醒，OAA/S评分均达到1分，术后随访并未发现有再次镇静的发生。这证实术中持续输入咪达唑仑维持镇静，术毕采用氟马西尼拮抗的方法是安全的。术后随访两组患者均未有术中知晓情况发生，这说明咪达唑仑与丙泊酚两种药物在相同的镇静深度时顺行性遗忘效应差异并无统计学意义，以往的研究结果也证实了此观点[8]。

综上所述，咪达唑仑复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持，血流动力学平稳，术后应用氟马西尼拮抗，患者苏醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

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