余坤城 谢江霞 张晓瑜

广东省深圳市龙岗区人民医院急诊科，广东深圳 518172

各种严重创伤、烧伤、大手术以及各种严重的自身疾患，病情凶险、复杂，病死率高。其中并发的胃肠功能损害更是使病情进一步加重的重要因素，研究表明，胃肠功能障碍、胃肠黏膜损害所致的肠原性感染是启动多器官功能障碍综合征（MODS）的重要因素。因此，防治胃肠功能损害可以有效减轻病情的危险程度[1-2]。本研究根据大黄具有的药理功效，明确生大黄粉在危重病中防治胃肠道并发症的作用，探讨不同剂量生大黄粉在危重病中的应用疗效，为生大黄粉的临床应用提供一个合适的剂量，减少副作用，提高救治成功率。现将研究结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年5月深圳市龙岗区人民医院急诊科收治的60例危重病患者作为研究对象，入选标准:①明确的严重创伤、感染、中毒、烧伤、休克、急性出血坏死性胰腺炎等诊断；②入院后急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）＞12分；③取得患者及家属知情同意，签订知情同意书。收住院后根据治疗方式不同将60例患者随机分为大剂量组、小剂量组和对照组。大剂量组20例，其中男 13 例，女 7 例，年龄 32～63 岁，平均（52.32±8.32）岁；小剂量组20例，其中男12例，女8例，年龄31～65岁，平均（52.42±8.55）岁；对照组 20 例，其中男 13 例，女 7 例，年龄 31～63 岁，平均（52.33±8.52）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组给予常规治疗，包括病因的治疗、容量支持、营养支持及控制感染。

1.2.2 小剂量组 小剂量组在常规治疗的基础上给予胃管注入生大黄粉，0.05 g/（kg·次），每日 3 次。

1.2.3 大剂量组 大剂量组在常规治疗的基础上给予胃管注入生大黄粉，1.5 g/（kg·次），每日 3 次。

1.3 观察指标

1.3.1 三组患者的APACHEⅡ评分 治疗前和治疗后第1、3、5天时，采用危重症评分系统APACHEⅡ评价三组患者的原发病情况。总计71分，分值越大预后越差。

1.3.2 三组患者的炎症指标 治疗前和治疗后第1、3、5天时，采集三组患者的外周血5 mL，离心取血清后检测血清降钙素、乳酸、C-反应蛋白、白细胞介素（IL）-6、IL-8 的水平。

1.3.3 三组患者的肾功能情况 治疗前和治疗后第1、3、5天时，分别检测三组患者的肾功能指标，包括血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、血红蛋白及内生肌酐清除率。

1.3.4 三组患者的总体病情 观察三组患者的总体病，包括每日大便次数、总住院日、MODS的发生率、脏器受累数、抢救成功率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 10.0进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用百分比表示、组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组APACHEⅡ评分比较

三组患者治疗后1、3、5 d时的APACHEⅡ评分均明显低于治疗前（P ＜ 0.05）；治疗后 1、3、5 d时 APACHE Ⅱ评分呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组炎症指标比较

三组患者治疗后1、3、5 d时的降钙素、乳酸、C-反应蛋白、IL-6、IL-8 水平均明显低于治疗前（P ＜ 0.05）；治疗后 1、3、5 d 时的降钙素、 乳酸、C-反应蛋白、IL-6、IL-8 水平呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 三组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表1 三组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

注:与对照组比较，*P＜0.05；与本组治疗前比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗后5 d大剂量组小剂量组对照组20202054.22±6.8253.98±6.3254.13±6.7439.28±5.23*#45.83±5.93*#50.32±6.23#32.76±5.11*#40.95±5.42*#48.89±5.87#24.48±3.75*#32.83±4.03*#39.78±4.86#

表2 三组炎症指标比较（±s）

表2 三组炎症指标比较（±s）

注:与对照组比较，*P＜0.05；与本组治疗前比较，#P＜0.05

组别 降钙素（ng/L）乳酸（mmol/L）C-反应蛋白（mg/L）白细胞介素-6（μg/L）白细胞介素-8（μg/L）大剂量组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d小剂量组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d对照组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d 63.8±9.847.8±7.8*#40.3±6.3*#32.7±5.5*#1.93±0.221.56±0.18*#1.18±0.15*#0.98±0.11*#15.2±2.712.9±1.9*#9.8±1.5*#6.8±1.1*#0.76±0.110.52±0.09*#0.35±0.07*#0.22±0.05*#23.4±3.417.3±2.3*#14.3±1.9*#10.3±1.6*#63.2±8.954.2±8.2*#49.3±7.4*#40.7±6.5*#1.91±0.231.79±0.20*#1.45±0.17*#1.21±0.14*#14.9±2.613.8±2.2*#11.6±1.8*#9.4±1.4*#0.77±0.120.63±0.10*#0.51±0.08*#0.38±0.06*#23.1±3.119.9±2.9*#17.8±2.1*#14.7±1.7*#63.5±9.358.3±8.8#53.8±7.5#48.2±7.1#1.89±0.251.83±0.23#1.72±0.19#1.59±0.17#15.1±2.914.4±2.6#13.5±2.1#10.9±1.8#0.78±0.150.73±0.14#0.65±0.10#0.52±0.09#23.5±3.821.8±3.4#19.0±2.9#17.9±2.1#

2.3 三组肾功能指标比较

三组患者治疗后1、3、5 d时的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平均明显低于治疗前，血红蛋白、内生肌酐清除率均明显高于治疗前（P＜0.05）；治疗后 1、3、5 d时的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组，血红蛋白、内生肌酐清除率均呈现出大剂量组＞小剂量组＞对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 三组肾功能指标比较（±s）

表3 三组肾功能指标比较（±s）

注:与对照组比较，*P＜0.05；与本组治疗前比较，#P＜0.05

组别 血肌酐（μmol/L）血尿素氮（μmol/L）血红蛋白（g/L）24 h尿蛋白（g）内生肌酐清除率（mL/min）大剂量组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d小剂量组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d对照组治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后5 d 323.7±42.4272.3±33.3*#210.4±27.5*#142.9±20.5*#20.8±3.215.2±2.7*#11.9±2.1*#8.3±1.4*#85.3±10.596.5±12.7*#109.4±15.3*#121.4±19.4*#0.84±0.110.59±0.08*#0.32±0.05*#0.19±0.03*#71.9±9.885.8±11.3*#96.2±13.4*#101.8±15.4*#324.8±44.8303.5±40.3*#268.6±35.2*#210.5±29.4*#20.5±3.117.2±2.9*#14.4±2.4*#11.8±1.9*#84.9±10.291.3±11.8*#102.4±13.8*#110.3±17.4*#0.82±0.120.67±0.09*#0.48±0.07*#0.31±0.05*#72.3±9.379.3±10.4*#89.5±11.2*#95.9±14.8*#323.9±43.2318.2±41.3#292.3±34.5#253.4±32.2#20.7±3.518.9±3.1#16.3±2.6#14.7±2.1#85.1±10.187.4±12.3#99.2±16.4#103.8±17.4#0.85±0.130.72±0.10#0.57±0.08#0.44±0.07#72.1±9.975.5±10.5#84.2±11.5#90.3±12.3#

表4 三组总体病情比较

2.4 三组总体病情比较

大便次数、总住院日、MODS的发生例数、脏器受累数呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组，抢救成功例数呈现出大剂量组＞小剂量组＞对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

各种严重创伤、烧伤、大手术以及各种严重的自身疾患，病情凶险、复杂，病死率高。其中，危重疾病并发的胃肠功能损害又称为急性胃肠损伤 （acute gastrointestinal injury，AGI），是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍，也是使原发疾病病情进一步加重的重要因素[3]。根据病情的严重程度，胃肠功能损害又可以分为胃肠道功能部分受损，有发生胃肠功能不全或衰竭的风险的AGIⅠ级；胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况的AGIⅡ级；胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善的AGIⅢ级；胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能的AGIⅣ级[4]。当疾病发展至AGIⅣ级，已经可以诊断为MODS[5-6]。

MODS是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍[7]。MODS发病的机制包括全身炎症反应综合征、缺血再灌注损伤以及肠道屏障功能受损、肠道细菌移位[8]。研究表明，危重疾病所造成的胃肠功能障碍可引起胃肠黏膜损害、细菌移位，并成为肠原性感染的发病基础，进而启动MODS的发生[9]。因此，在危重疾病的救治过程中防治胃肠功能损害可以有效减轻病情的危险程度，减少MODS的发生率，进而提高抢救的成功率。

中药大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎，药性苦、寒。大黄能增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收促进排便；大黄有抗感染作用；有利胆和健胃作用；此外，还有止血、保肝、降压、降低血清胆固醇等作用[10]。相关的临床应用表明，生大黄在防治消化道出血、减轻消化道炎症、清理消化道减轻腹胀、改善胃肠黏膜的血流灌注、预防胃肠道功能衰竭、清除血浆内炎性介质、减轻肝毒素等方面具有比较明显的作用[11-12]。目前大量的临床研究证实，生大黄在防治危重病患者胃肠道并发症的疗效是肯定的[13]。

但对生大黄的应用剂量没有一个统一的标准，有的是采用小剂量以每次3 g，每日3次多见，有的采用大剂量，以每次10 g，每日2～3次多见；临床的效果评价角度也不一致[14]。由此也能看出，生大黄粉在防治危重病患者胃肠并发症作用是明显的，但没有一个明确的使用剂量标准。本研究根据生大黄的药效特点，通过随机对照方式，研究生大黄在危重病中防治胃肠道功能损害的效果。首先采用APACHE评价了治疗后三组患者的全身情况，结果可知:治疗后1、3、5 d时APACHEⅡ评分呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组。这就说明大剂量组患者的生理状况和健康状况更好。

如前所述，危重疾病所造成的胃肠功能障碍可以起胃肠黏膜损害、细菌移位，并通过诱发全身的炎症反应来造成多器官功能损害[15]。为此，本研究观察了三组患者治疗后的炎症反应指标及肾功能损害情况，结果可以发现:治疗后 1、3、5 d 时的降钙素、 乳酸、C-反应蛋白、IL-6、IL-8 以及血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白水平呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组；血红蛋白、内生肌酐清除率均呈现出大剂量组＞小剂量组＞对照组。这就说明大剂量组患者的炎症反应水平较低、肾功能较好，这也能间接反映大剂量组患者的治疗效果更好。

为了进一步明确治疗的总体效果，本研究还观察了三组患者的总体病情变化情况，结果可知:大便次数、总住院日、MODS的发生例数、脏器受累数呈现出大剂量组＜小剂量组＜对照组，抢救成功例数呈现出大剂量组＞小剂量组＞对照组。这就直接反映了大剂量组患者的病情恢复较好、治疗效果更好。

综上所述，大剂量生大黄粉灌胃治疗能够降低APACHEⅡ评分、控制炎性反应、改善肾功能、促进病情恢复，具有积极的临床价值。

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