张 莉 何薇薇 解 宁

第二军医大学长征医院南京分院呼吸科，江苏南京 210015

重症肺部感染是临床神经外科较常见的急危重症，多为创伤、气管插管以及大剂量广谱抗菌素等多因素引起致病力强的细菌或多种耐药性菌及混合感染，病情进展快死亡率高，可造成呼吸衰竭和休克[1]。有研究显示，对重症肺部感染行常规治疗联用无创正压通气（NIP-PV）和纤维支气管肺灌洗（bronchoscopic lung lavage）治疗取得良好疗效[2]，本课题通过细胞因子的角度，考察纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV对重症肺部感染的可能治疗机制，为临床治疗提供依据，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月～2013年1月第二军医大学长征医院南京分院治疗的动脉血气分析确诊为呼吸衰竭的重症肺部感染行纤维支气管镜灌注联合VIP-PV治疗患者50例作为观察组，临床主要表现为发热，咳吐大量脓性痰。其中男 31例，女 19例，平均年龄（75.6±15.3）岁；重症肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病9例，支气管扩张症7例，胸部肿瘤术后10例，腹部肿瘤术后5例；病程1～10 d，平均（8.3±2.1）d。另外选择2012年3月前采用常规治疗方案治疗的重症肺部感染合并呼吸衰竭的患者50例为对照组，其中男30例，女 20 例，平均年龄（73.3±17.2）岁；重症肺炎 21 例，慢性阻塞性肺疾病10例，支气管扩张症5例，胸部肿瘤术后 7 例，腹部肿瘤术后 7 例；病程 2～11 d，平均（8.9±2.0）d。两组患者年龄。性别、病因等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 排除标准

已行机械通气者；呼吸停止者；严重心律失常者；慢性呼吸衰竭者；恶性血液病或骨位移植；预计存活期少于6个月；口服激素治疗超过2个月；神经肌肉病变；影响使用鼻罩的面部创伤者；严重烦躁不能配合，未控制的消化道出血者；不签署知情同意书者；妊娠妇女。

1.3 治疗方法

所有患者常规给与抗生素、雾化吸入支气管舒张药、氨溴索祛痰、经鼻或口腔吸痰、氨茶碱解痉平喘、动脉血CO2分压（PaCO2）>80 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）者，行无创呼吸机辅助通气，效果不明显可行纤支镜肺灌洗，必要时局部抗生素灌注治疗。术前禁食禁水4 h。术前采用美国伟康公司 BiPAP呼吸机行无创正压通气，S/T模式，参数:吸气相压力 6～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气相压力3～6 cm H2O。术中暂停正压通气，鼻导管高浓度氧气，多功能监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）。患者去枕平卧头后仰，2%利多卡因雾化行咽喉部及气管内麻醉，0.05 mg/kg咪达唑仑镇静，使用Olympus LF-TP型纤维支气管镜经鼻插入，按顺序依次检查各级支气管，明确阻塞部位，对该处分泌物行防污采样并送细菌培养，同时对分泌物、脓栓反复抽吸（50～100mmHg），对病变部位采用37℃0.9%氯化钠注射液行支气管肺段冲洗，尽量完全吸除分泌物和灌洗液，总灌洗量不大于300 mL，如 SpO2降至 80%，立即停止操作，待 SpO2恢复至90%以上时再入镜继续进行操作，灌洗完毕后，用敏感抗生素溶液留驻炎症较重部位。术后继续予正压通气[3]。

1.4 观察指标

所有患者在入院时和感染控制后5、10、15 d空腹抽取肘静脉血5 mL，由本院检验科采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定样本的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及 C 反应蛋白（CRP）的水平。抽取患者股动脉血，检测血气指标:氧分压（PaO2）、PaCO2、SpO2；观察呼吸频率（RR）、心率（HR）等指标；统计治疗效果及并发症情况。

1.5 治疗效果标准

显效:①呼吸困难症状明显改善；②两肺哮鸣音、湿啰音明显减少，达1/2肺野以下或消失；③生命体征稳定；④各动脉血气指标恢复正常。有效:上述症状有所改善，但未达到显效标准。无效:上述症状、体征无改善迹象，甚至出现恶化、死亡[4]。总有效=显效+有效。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

纤维支气管镜肺灌洗联合NIP-PV对重症肺部感染的疗效:50例患者均行一次纤支镜肺灌洗术，灌洗时患者有不同程度的SpO2下降、心率加快等，暂停操作并加大吸氧浓度后改善，灌洗术未发生大咯血、窒息和致命性心律失常等严重并发症。灌洗后大部分患者肺部体征均有改善，第2～3天日痰量减少且易排出，体温降至正常，胸部影像学复查肺部炎症均明显吸收，血清白细胞明显下降，3例发展为急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能衰竭死亡。本研究中，观察组总有效率高于对照组，观察组平均住院时间较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。义（P<0.05）。提示VEGF和EMAb在EMS的诊断中具有参考作用。同时结果也显示两者联合检测的敏感性和准确性明显提高，提示联合检测可使诊断敏感性显著提高，与有关报道相符[15-16]。

表1 两组治疗效果及住院时间比较[n（%）]

那么单纯VEGF升高，在临床症状和体征不明显的EMS患者时比较困难。而EmAb测定的敏感性和特异性又不甚高，因此，把两种标记物联合检测对EMS的诊断更有价值。由此可见，血清VEGF联合EmAb检测用于EMS具诊断有一定临床价值，值得临床推广。

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