夏红梅 牟海波 孟晓蓉 李其香 张 彦

重庆市长寿区人民医院妇产科，重庆 401220

念球菌性阴道炎是一种妇科常见病和多发病，尤其好发于老年妇女[1]。绝大多数患者对于念球菌性阴道炎的常规治疗手段敏感、治疗效果比较理想，然而部分病例仍旧呈现出难治性、慢性迁延性甚至复发性[2-3]。酮康唑是临床上应用比较广泛的抗真菌药物，它具有抗菌谱广、毒副作用小、口服吸收好、治疗成本低等优点，是目前妇科深部真菌感染的主要治疗药物之一。克霉唑栓作为一种广谱抗真菌药物，每晚临睡前置入阴道深部可以改善绝经期老年妇女阴道微环境从而达到辅助治疗老年妇女深部真菌感染的作用。本研究采用酮康唑和酮康唑联合克霉唑栓各治疗43例老年念球菌性阴道炎，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

重庆市长寿区人民医院2010年8月～2011年8月共收治了86例老年念球菌性阴道炎患者。念球菌性阴道炎的诊断在患者的临床病史、症状体征和真菌检查结果的基础上，参考《妇产科学》（第7版）确诊。86例患者按照入院就诊的顺序分为酮康唑组和联合组，各43例。酮康唑组平均年龄（65.7±4.9）岁，平均病程（18.5±7.0）d，阴道清洁度Ⅱ级 23 例，Ⅲ级 20例；联合组平均年龄（66.3±5.2）岁，平均病程（16.5±8.5）d，阴道清洁度Ⅱ级19例，Ⅲ级24例。两组患者的年龄、病程、阴道清洁度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄：患者年龄大于或等于60岁。②念球菌性阴道炎临床诊断明确。③自愿参与本项研究并签署知情同意书。

排除标准：①患者对酮康唑或者克霉唑栓过敏，或者患有不适宜服用这两类药物的其他疾病。②患者罹患心脑血管、肝、肾、造血系统疾病或者精神心理疾病。③有证据表明患者未按照研究要求服药、无法判定治疗效果或者资料不全的患者。④在参与本项研究的过程中，同时服用了其他治疗念球菌性阴道炎的药物或者进行了其他物理治疗的患者。

1.3 治疗方法

酮康唑组患者每日1次于晚餐后服用酮康唑片（西安杨森制药有限公司生产，生产批号：900926290）200 mg，连续服用3 d为1个治疗周期，一共进行3个周期的治疗。联合组患者用药方法、频次和周期同前；联合治疗期间患者每晚临睡前将1枚克霉唑栓剂（上海现代制药股份有限公司生产，生产批号：110230）置于阴道深部，治疗周期同前。治疗期间禁行房事，嘱患者本人及其性伴侣采用1.0%碳酸氢钠清洗液100 mL冲洗外阴，每日1次，与口服药物治疗同步进行。

1.4 观察指标及判定标准

两组患者在治疗前和治疗结束后第4、8、12、24周进行症状和体征改善情况评分比较。症状评分包括阴道瘙痒和灼痛两项，体征评分包括阴道分泌物、外阴红肿、黏膜充血和阴道清洁度四项。症状和体征改善评分采用0～3分的4级评分法，具体评分标准[4]如下：无症状或体征记0分，症状或体征较轻记1分，症状或体征中等记2分，症状或体征较重记3分。

两组患者在治疗结束后第1、2、3、6个月进行疗效评定。评定标准[5]如下：痊愈：患者外阴瘙痒、灼痛症状消失，阴道分泌物转为正常，治疗结束后直至疗效评判时没有复发，实验室辅助检查结果为阴性，阴道清洁度Ⅰ度。显效：患者外阴瘙痒、灼痛症状明显减轻，阴道分泌物转为正常，治疗后积分比治疗前积分降低2/3及以上，阴道清洁度Ⅱ度及以上。有效：患者出现念球菌性阴道炎的临床症状或者阴道分泌物异常，治疗后积分比治疗前积分降低1/3及以上。无效：患者治疗前后在临床症状和实验室辅助检查结果上没有变化。总有效率为痊愈率和显效率之和。同时，在治疗过程中记录两组患者的不良反应发生情况。

1.5 随访

两组患者在治疗结束6个月后再进行为期半年的门诊随访，每月进行1次门诊检查以判断患者是否复发。以患者治疗后念球菌性阴道炎复发为失效事件，对两组患者在半年的随访期内疾病复发情况进行生存分析。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计分析软件处理。数据以均数±标准差（±s）表示，定量资料的比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，组内两两比较采用Kruskal-WallisH秩和检验扩展的t检验；定性资料的比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状和体征改善情况比较

两组患者治疗后的临床症状和体征改善情况结果显示，与治疗前相比，两组患者在进行相应治疗后各项症状和体征都明显改善（P＜0.05），但是两组患者间的症状或体征改善情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后临床症状和体征改善情况比较（例）

2.2 两组不良反应比较

酮康唑组患者在治疗过程中出现1例恶心伴呕吐、1例乏力和3例食欲下降，联合组患者在治疗过程中出现2例恶心伴呕吐、3例乏力和1例食欲下降。酮康唑组和联合组的不良反应发生率为11.63%和13.95%，两组患者间的不良反应发生率（χ2=0.104，P=0.747）和不良反应分布（χ2=2.261，P=0.323）差异均无统计学意义。两组患者在治疗过程中的肝、肾功能检查、血尿常规检查均未见异常。

2.3 两组治疗前后症状和体征改善情况评分比较

两组患者在治疗前和治疗结束后第4、8、12、24周所进行的症状和体征改善情况的评分结果显示，两组患者随着治疗后随访时间的增加，他们基于念球菌性阴道炎症状和体征的评分都显著降低（P＜0.05）；而且两组患者在治疗后4、8、12、24周的评分均显著低于治疗前的评分。治疗前两组患者的评分没有差异，而联合组患者在治疗后4、8周的评分显著低于酮康唑组（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组治疗后疗效评估结果比较

两组患者在治疗结束后第1、2、3、6个月所进行的疗效评价情况结果显示，两组患者随着治疗后随访时间的延长，他们相应的疗效评估结果都更理想；而且两组患者在治疗后3个月和6个月的总有效率显著优于治疗后1个月 （酮康唑组：3 个月，χ2=17.183，P=0.001；6 个月，χ2=35.214，P＜0.001；联合组：3 个月，χ2=30.198，P＜0.001；6个月，χ2=36.555，P＜0.001）。然而，两组患者在治疗后 1、2、3、6个月的同时点疗效评估结果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 两组念球菌性阴道炎复发的生存分析

两组患者念球菌性阴道炎复发的生存分析结果显示，两组患者在治疗结束6个月后再每个月进行1次门诊随访，随访期为半年。以治疗后患者念球菌性阴道炎复发为失效时间研究患者分别采用两种治疗方法医治后的疾病复发情况。酮康唑组和联合组患者在半年随访期内的复发率分别为 13.95%和 18.60%（χ2=0.341，P=0.559），酮康唑组和联合组患者的治疗后平均维持时间分别为（13.167±1.120）个月和（12.875±0.983）个月（χ2=0.009，P=0.924）。见图1。

表2 两组治疗前后症状和体征改善情况评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后症状和体征改善情况评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

酮康唑组联合组t 值 P值43 43 22.23±5.46 21.09±4.89 1.472 0.252 15.17±5.43*7.25±3.91*4.713 0.001 10.26±3.18*5.09±2.67*4.724 0.001 3.21±1.36*3.67±1.58*0.851 0.466 1.33±0.27*1.17±0.95*0.137 0.723 26.172 29.306 0.022 0.003组别 例数 治疗前 治疗后4周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 H值 P值

表3 两组治疗后疗效评估结果比较

3 讨论

阴道作为女性周期性经血的排泄通道、胎儿分娩时经过的产道和男女性交的场所，其本身就具有相对复杂的生态系统和生理构造。阴道内环境不仅受到与其相临近的子宫、膀胱和直肠等器官的影响，女性机体内分泌系统功能、免疫状态、妊娠状态、性生活、外部创伤、病原体入侵和妇科诊疗等也与阴道的相对稳态密切相关。女性阴道黏膜很容易受到年龄、激素水平、免疫功能、pH值、月经周期、避孕器具、月经期卫生用品和病原体入侵等的影响，因此各种类型的阴道炎是妇科的常见病和多发病。然而，不同年龄阶段的妇女罹患的阴道炎往往具有不同的特点。婴幼儿容易罹患婴幼儿阴道炎，滴虫性、细菌性和病毒性阴道炎则多见于性活跃期的女性，而老年妇女则容易受到老年性阴道炎和真菌性阴道炎的困扰。近年来，念球菌性阴道炎在老年妇女中的患病率始终居高不下，已成为老年女性身体健康和晚年生活质量的一大阻碍。念球菌性阴道炎之所以好发于老年妇女是因为其具有独特的病理生理基础和阴道微环境[6]：①老年妇女在绝经期后卵巢功能锐减，机体雌激素水平大幅下降，阴道内壁萎缩，阴道黏膜变薄，阴道上皮细胞分泌糖原大幅减少，继而导致了阴道微环境pH上升，阴道黏膜血供不足，阴道黏膜局部抵抗病原体的能力下降。②念球菌作为一种机会致病菌，极有可能入侵并定植在阴道内，引起继发的炎症病变和损伤。③一旦阴道被念球菌感染，并且念球菌大量繁殖，阴道微环境的重要稳态指标如pH值就会因为机会致病菌的大量繁殖继续上升，从而导致更为严重的原发病原体感染以及其他机会致病菌的再感染。酮康唑作为一种临床上常用的广谱高效抗真菌药物，它们能够通过抑制真菌病原体细胞CYP450酶系的活性来阻断真菌麦角固醇的生物合成，进而影响真菌细胞膜的形成，从而达到抑制真菌生长和杀死真菌病原体的治疗目的[7]。克霉唑栓作为一种价格低廉、治疗效果显著、患者接受性较好的广谱抗真菌栓剂，不仅可以通过抑制真菌细胞壁的合成达到杀灭真菌的治疗效果，还可以提高老年妇女患者的阴道上皮成熟度[8]，增加阴道上皮细胞内糖原的合成和分泌以维持阴道微环境的正常pH值范围[9]，并且还可以增加阴道血氧供应和循环[10]。因此，单独采用酮康唑和酮康唑联合克霉唑栓治疗念球菌性阴道炎既能够起到杀灭阴道内念球菌等机会致病菌的“治标”治疗效果，又能够起到维持和稳定患者正常雌激素水平和阴道微环境的“治本”治疗效果，是标本兼治的好方法。

综上所述，酮康唑治疗和联合治疗在治疗老年念球菌性阴道炎中都能够体现较好的临床疗效，它们在治疗后的症状和体征改善情况、基于症状和体征的评分、临床疗效、不良反应和疾病复发情况上都疗效相当。联合治疗仅在治疗后短期症状和体征缓解方面优于酮康唑治疗。

[1]Watson CJ，Grando D，Garland SM，et al.Premenstrual vaginal colonization of Candida and symptoms of vaginitis[J].Journal of Medical Microbiology，2012，61（11）：1580-1583.

[2]Vicariotto F，Del PM，Mogna L，et al.Effectiveness of the association of 2 probiotic strains formulated in a slow release vaginal product，in women affected by vulvovaginal candidiasis：a pilot study [J].Journal of Clinical Gastroenterology，2012，46：73-80.

[3]Harakuni SU，Karadesai SG，Jamadar N.Biofilm production by candida：comparison of bloodstream isolates with cervical isolates[J].Indian Journal of Microbiology，2012，52（3）：504-506.

[4]Ene IV，Adya AK，Wehmeier S，et al.Host carbon sources modulate cell wall architecture，drug resistance and virulence in a fungal pathogen[J].Cellular Microbiology，2012，14（9）：1319-1335.

[5]Malar AS，Viswanathan T，Malarvizhi A，et al.Isolation，characterisation and antifungal susceptibility pattern of Candida albicans and non albicans Candida from Integrated counseling and testing centre（ICTC）patients[J].African Journal of Microbiology Research，2012，6（31）：6039-6048.

[6]De Bernardis F，Amacker M，Arancia S，et al.A virosomal vaccine against candidal vaginitis：immunogenicity，efficacy and safety profile in animal models[J].Vaccine，2012，30（30）：4490-4498.

[7]李倩，朱大岭.细胞色素P4502D6遗传多态性的研究进展[J].医学研究杂志，2005，34（2）：54-56.

[8]Oz ZS，Gun BD，Ozdamar SO.Light microscopic observation on phagocytosis of Candida spp.blastospores by Trichomonas vaginalis in a patient with anal canal carcinoma[J].Cytopathology，2012，23（3）：207-209.

[9]孙艳，张启榛，于晶，等.636例铁路职工育龄妇女生殖道感染心理及防治护理[J].中国医药导报，2010，7（35）：145.

[10]胡向荣，付琼，吴翔燕，等.宫颈意义不明确的不典型鳞状细胞的临床病理分析[J].医学研究杂志，2012，41（1）：123-125.