杨布和 徐明月 史宪杰 万 涛 何 蕾 张雯雯 刘同友 张文智 顾万清 刘 珍

1.内蒙古民族大学附属医院普外科，内蒙古通辽 028045；2.解放军总医院肝胆外科，北京 100853

近年来，随着高层建筑、车祸及暴力事件的增多，严重腹部外伤的患者不断增多，其中肝脏是最容易受损的腹部脏器，因严重肝脏损伤的患者常伴有其他脏器的损伤，入院时病情重且复杂。损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）强调在创伤早期积极处理各种原发损伤[1]，维持机体的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期，并为进一步确定性手术创造机会，提高严重创伤救治的成功率[2-4]。本研究对我院2000年1月～2012年7月应用损伤控制性手术救治严重肝外伤做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共46例，其中男29例，女17例，年龄13～69岁，平均42.7岁。主要致伤原因：车祸伤27例，刀刺伤7例，重物砸击伤或挤压伤6例，高处坠落伤4例，爆炸伤1例，自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例（56.5%），3个部位伤 9例 （19.6%），4个或4个以上部位伤11例（23.9%）。合并其他腹内器官损伤21例，共39例次，腹外器官损伤17例，共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。

表1 严重肝外伤患者合并伤情况（例）

1.2 临床表现及诊断

根据患者病史、体征、实验室检查结果，术前提示失血性休克34例，均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、纱布填塞止血术后转入，术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝脏破裂或腹腔大量积血，根据术中探查结果，依据1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准，Ⅲ级26人，Ⅳ级12人，Ⅴ级8人。

1.3 治疗

损伤控制性手术：入院后所有患者均建立静脉通道，给予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或严重休克的患者，或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者，优先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢救，情况紧急的患者，边抗休克边进行手术治疗。

ICU复苏：患者手术后立即于ICU行复苏治疗，纠正酸中毒及凝血障碍，恢复体温，纠正电解质紊乱、输血等治疗，应用广谱抗生素预防和控制感染，给予营养支持治疗。患者复苏时间通常为24～72 h，但具体复苏时间视患者情况而定。

确定性手术：取出纱布或纱垫，充分探查腹腔并缝扎活动性出血点，对于受损较重的肝裂伤，行规则性或不规则性肝切除，修补肝动静脉或门脉，对于受损的空腔脏器进行切除或吻合，恢复胃肠道连续性，或行肠道造瘘，必要时可放置空肠营养管给予肠内营养。

2 结果

46例患者中，45例患者于我院行手术治疗，1例于外院转入患者未于我院手术即死亡，其中治愈40例，死亡6例。确定性手术方式及例数见表2，其中1例患者确定性手术前于血管外科行胸主动脉腔内修复术，死亡患者信息及死亡原因见表3。

表2 确定性手术方式及患者例数

治愈的患者中术后因腹腔出血，2例患者再次行选择性肝动脉栓塞，1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血，行再次手术，术中胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术，该患者术后恢复较好；肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈；腹腔感染6例；2例出现肾功能急性衰竭，给予血滤后治愈；胆漏患者3例，胰漏2例，均经保守治愈。

3 讨论

20世纪50～70年代，大量高难度、复杂手术如肝叶切除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治，同时或先后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗，但结果并没有降低患者的死亡率，反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手术失败，而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症——低体温、凝血功能障碍和酸中毒，引发术后多器官功能衰竭（MOF）等严重并发症[5]。DCS运用阶段性修复的外科策略，注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定，避免创伤性三联症的发生及其引起不可逆的生理损伤，为确定性手术创造条件。近年来，大量研究已证实：DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[6-7]。

表3 死亡患者信息及死亡原因

“损伤控制外科”，包括三个阶段[8-9]：①立即手术。对于严重肝脏外伤的患者，患者失血量多较大，入院前多已处于休克状态，可边抗休克边行手术治疗，本组患者中有6例为抗休克的同时行手术止血，其中1例患者术中过程中出现室性心率不齐，紧急行心包切开按压。手术过程中对于复合性损伤的患者，联合普外、泌尿、骨科等相关科室进行会诊或手术。对于肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者，可用纱布于肝周填塞进行压迫止血；对于脾脏破裂无法修补的患者行脾脏切除术；对于空腔脏器破裂，损伤局限的患者可行简单修补，复杂性损伤用吻合器关闭远、近端，为确定性手术准备，通畅引流肠内容物、胆汁等，避免耗时的切除或吻合；对于胰腺裂伤的患者，置管外引流并加以填塞，放置引流管后迅速关腹[10]，避免体液及热量的进一步丢失。术中注意控制手术时间，并保护脑、心、肺等重要脏器功能。②ICU复苏。进行综合性抢救，保护重要脏器功能，纠正低温、凝血障碍和酸中毒，进行呼吸支持等，通过成分输血及补液，逐步恢复患者血容量，并注意检测患者的中心静脉压（CVP）及根据血气结果调节酸碱电解质平衡，维持血流动力学稳定，运用广谱抗生素预防和控制感染；③患者生理条件允许时实施确定性手术。确定性手术多选择在损伤控制手术后24～48 h的“窗口期”，此时，患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）尚未形成[11-13]。但对术后腹腔引流管持续有新鲜血液流出且量较大的患者，可待一般情况好转后即行手术治疗，本组患者中2例为术后24 h内行再次手术，1例术中发现肝右静脉破裂出血，遂行右肝切除术，1例患者为下腔静脉部分撕裂，2例患者术后恢复均较好。必须权衡确定性手术的时间及损失控制手术带来的并发症，既不能对患者造成二次损失，也不能错失救助患者的最佳时机，术后注意做好病情监测，及时处理不良征象。

并不是所有腹部外伤的患者均需行损伤控制手术，对于肝脏Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级肝破裂的患者，单纯的修补即可消灭死腔，达到确定止血的效果[14]。笔者认为符合下列2个及2个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征：①重型肝破裂（Ⅲ～Ⅳ级）患者合并失血性休克[15]，短时间内出血迅速或虽大量输血（>10 U红细胞）但血压上升不明显者；②肝脏多发破裂或挫伤，广泛的肝包膜下血肿不断扩展；③合并有腹腔主要血管损伤或多发损伤者，术中出现难以控制的大出血，因出血较多术中循环不稳者；④肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者；⑤患者出现代谢性酸中毒，pH<7.30；⑥患者出现低体温（<35℃）或凝血功能紊乱；⑦患者合并有严重的多发伤，不能耐受复杂手术，或因条件有限需转院治疗者，为后续治疗创造条件。此外，对于没有达到上述条件的肝外伤患者，在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下，可以放宽指征实施损伤控制性手术。

DCS应用简单而有效的手段，控制出血及感染，最大限度减少手术对内环境干扰，避免对患者造成二次打击，提高患者预后，降低死亡率[16-17]。对于严重肝脏外伤的患者，通过肝周纱布填塞给肝脏施加一个向内的压力向量，止血效果确切可靠，简单清创缝合后常规放置肝周引流管，保持胆汁及渗血的引流通畅，减少了术后腹腔粘连及感染的机会。空腔脏器破裂如肠道损伤或穿孔的范围较小，肠管质量较好，可进行一期缝合或切除吻合，避免消化液及粪便继续污染腹腔[18-19]。对于多发性肠管损伤且肠管损伤距离较长时，可考虑将损伤肠段全部切除。因腹部严重外伤患者，大量液体复苏后，肠管常肿胀明显，如此时行造瘘术，常因造口的肠管回缩，肠液外溢再次污染腹腔，可仅作简单的清创引流或断端缝扎，待确定性手术恢复胃肠道的联系性，或对污染重的结肠行腹壁造瘘[20-21]。

损伤控制理论的形成和临床应用是创伤外科发展过程中的里程碑，损伤控制理论强调患者生理内环境的稳定，提高患者抗打击的能力，为确定性手术赢得时间及机会，但损伤控制理论的具体实施需要围术期多学科的密切配合，只有多学科的密切配合才能达到较好的治疗效果。同时对于偏远地区或条件技术有限的医院，可根据实际情况，对严重肝外伤的患者实施损伤控制手术，为患者转入上级医院继续治疗创造条件，并降低患者的死亡率。

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