黄娟娟 严 虹

武汉市中心医院麻醉科，湖北武汉 430014

随着生活水平的提高，患者对手术舒适度的要求日益增加，全身麻醉用于甲状腺手术越来越多，但拔管期躁动会引起高血压、伤口渗血，另外术后伤口疼痛及吞咽、咳嗽痛通常令患者难以忍受，需要安全可靠的方法减少术后躁动，减轻术后疼痛。帕瑞昔布钠（商品名：特耐）是特异性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用。本研究旨在观察帕瑞昔布钠超前镇痛用于全麻下甲状腺手术对预防术后拔管期间躁动及术后镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经武汉市中心医院医学伦理委员会批准并均告知患者签署知情同意书，选择美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级择期行甲状腺次全切除术患者60例，年龄18～60岁。既往无心肺疾病、肝肾功能正常，无异常出血史及凝血障碍，无溃疡史及无吸毒及酗酒史，无磺胺类药物过敏史，术前48 h未应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或麻醉性镇痛药。随机将患者分为帕瑞昔布钠组（P组）和对照组（C组），每组各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后开放外周静脉，连接多功能监护仪，监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵1.5 mg/kg静脉快速诱导麻醉，气管插管成功后连接Druger麻醉机机控呼吸，RR为12～14次/min，潮气量 9～11 mL/kg，吸呼比为 1∶2，氧流量为 1 L/min。P 组于插管后立即静脉推注帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至2 mL），C组于插管后静脉推注生理盐水2 mL。术中吸入2%～3%七氟醚，间断静注顺苯磺酸阿曲库铵0.04～0.05 mg/kg、芬太尼 1 μg/kg，手术结束前 30 min不再给予芬太尼，麻醉期间芬太尼总量不超过8 μg/kg。术毕常规新斯的明拮抗肌松，符合拔管指征后拔除气管导管，视患者躁动程度，剧烈躁动时静注曲马多50～100 mg（该病例将不进入疼痛疗效分析）。术毕两组均静滴盐酸阿扎司琼10 mg预防恶心呕吐。

1.3 观察指标

术后动态监测BP、SpO2、ECG，观察患者躁动的发生率；躁动程度评估（0级为安静，合作；1级为轻度烦躁，吸痰等刺激时肢体有运动；2级为无刺激时也有肢体运动，但不需要医务人员制动；3级为激烈头、肢体挣扎，需多人按压）。术后于 1、2、4、6、12、24 h 以视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛，（VAS：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛）。记录术后24 h内患者恶心呕吐、呼吸抑制、出血等不良反应的发生情况

1.4 统计学方法

所有统计学资料用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重及手术时间、苏醒时间的比较

两组年龄、体重、手术时间、苏醒时间的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、体重、手术时间、苏醒时间的比较（±s）

表1 两组患者年龄、体重、手术时间、苏醒时间的比较（±s）

P组C组30 30 42.0±8.5 44.9±7.8 57.4±7.0 59.1±5.8 68.0±10.5 67.2±12.2 13.5±2.7 13.8±3.8组别 例数 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）苏醒时间（min）

2.2 两组术后躁动发生率比较

P组为20%，C组为80%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后躁动程度0～3级评估：P组较C组躁动程度明显减轻。见表2。

表2 两组患者躁动发生率、躁动分级的比较（例）

2.3 术后VAS评分比较

P组VAS评分在 1 h显著低于 C组（P<0.01），在 2、4、6、12 h均要低于 C 组（P<0.05），见表3。不良反应主要有恶心（6.7%～10.0%）和呕吐（3.3%～6.7%），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

由于全身麻醉用于甲状腺手术可使患者术中呼吸道通畅且无牵拉不适感，逐渐取代了颈丛麻醉而被广泛应用，但全麻苏醒期躁动会引起高血压、伤口渗血、血肿，甚至引起呼吸困难、窒息，另外术后伤口疼痛及吞咽、咳嗽痛通常令患者难以忍受，需要安全可靠的方法预防术后躁动，减轻术后疼痛[5]。

全麻苏醒期患者的脑功能处于恢复阶段、意识尚未完全清醒、存在不同程度的定向障碍，此时患者躁动除了与麻醉用药、低氧血症、气管导管刺激及导尿管刺激等因素有关外，切口疼痛是引起躁动的主要原因[1]。临床上常用曲马多或阿片类镇痛药缓解疼痛以减轻躁动，本研究C组2例3级躁动患者，在排除低氧血症、气管导管刺激等因素后给予曲马多50～100 mg静注，结果SpO2不同程度下降。

帕瑞昔布钠为一种选择性COX-2抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用，被广泛用于外科手术后急性疼痛的超前镇痛，即在于伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而减轻术后疼痛和减少镇痛药的需要量[2]，效果优于术后镇痛[3]，而且研究表明，帕瑞昔布对疼痛或导尿刺激引起的苏醒期躁动都可产生良好的治疗效果[4]。因此，本研究将帕瑞昔布钠在全麻诱导插管后静注作为超前镇痛，结果显示，帕瑞昔布组术后躁动发生率（20%）显著低于对照组（80%）（P<0.05）；且躁动程度明显减轻，无需药物及外力制动，而苏醒时间与对照组相比无显著性差异，表明帕瑞昔布钠对全麻下甲状腺手术术后躁动有良好的预防作用，且不影响苏醒。此外，本研究中术后VAS评分：帕瑞昔布组VAS评分在1 h显著低于C组（P<0.01），在 2、4、6、12 h 均要低对照组（P<0.05），表明帕瑞昔布钠有良好的术后镇痛效果，且作用持久。此外，与非选择性NSAIDs不同，治疗浓度的帕瑞昔布钠，通过抑制COX-2起到镇痛和抗炎作用，降低了由抑制COX-1发生不良反应的风险[6]，胃肠道的药物不良反应发生率低[7]。由于甲状腺术后恶心、呕吐的发生率很高，本研究在术毕两组均静滴盐酸阿扎司琼10 mg预防恶心、呕吐，结果表明帕瑞昔布组与对照组相比均未增加消化道及其他不良反应。

表3 两组患者各点视觉模拟评分比较（分，±s）

表3 两组患者各点视觉模拟评分比较（分，±s）

注：与C组比较，*P<0.05，**P<0.01；C组中追加曲马多的2例病例未计入疼痛疗效分析

P组C组30 28 1.67±0.67**3.93±0.64 1.98±0.84*4.92±1.17 2.27±1.07*5.22±1.95 2.66±1.17*4.87±2.29 2.13±1.14*4.12±1.67 1.98±0.82 2.02±1.01组别 例数 1 h 2 h 4 h 6 h 12 h 24 h

表4 两组患者术后各种不良反应发生率的比较（例）

综上所述，帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛用于全麻下的甲状腺手术，可预防术后燥动，不影响苏醒，且能有效减轻术后疼痛，有利于术后恢复。

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