邓丰承 胡锐明 邹伟民 彭印文 陆子未

广州中医药大学附属顺德中医院，广东佛山 528333

股骨粗隆间骨折多发于高龄骨质疏松患者，病死率较高，且发病率逐年递增，发病年龄呈增长趋势。高龄患者多合并心脑血管及肺部疾病，保守治疗因长期卧床并发症较多，病死率高达15%～20%[1-3]。目前，多数学者认为股骨转子间骨折应积极手术治疗，让患者早期下地活动，减少并发症，提高生存质量。但手术方式上是否选择人工关节置换或内固定尚存争议。本文通过分析广州中医药大学附属顺德中医院2008年2月～2012年10月治疗的高龄股骨粗隆间骨折85例，其中人工股骨头置换组39例，动力髋螺钉（DHS）内固定组46例，比较两种方法对患者术后生存质量的影响，探讨治疗高龄股骨转子间骨折的合理治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3 月～2012年10月采用人工股骨头置换 （置换组）或DHS内固定（DHS组）治疗的高龄股骨粗隆间骨折患者85例，置换组39例，男 18例，女 21例；年龄75～102岁，平均85岁。左侧20例，右侧19例。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，ⅢA型11例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例。DHS组46例，其中男22例，女24例；年龄73～95岁，平均81岁。左侧21例，右侧25例。骨折按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，ⅢA型9例，ⅢB型10例，Ⅳ型7例。患者均合并不同程度内科系统疾病。受伤至手术时间为3～18 d，平均4.8 d。纳入标准：①通过临床及影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；②年龄≥75周岁；③治疗方式为行双极人工股骨头置换术或者行DHS治疗的患者。排除标准：①存在严重的骨关节炎、类风湿性关节炎或偏瘫等影响行走功能者；②精神病或痴呆患者；③年龄<75周岁。

1.2 术前准备

除进行常规的术前准备外，还重点对心、肺、脑、肝、肾等重要脏器进行全面评估，积极治疗内科系统疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 人工股骨头置换术 连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，作髋关节后外侧入路，切口长约8 cm，沿臀大肌纤维钝性分开，紧贴股骨转子间线后缘切断外旋短肌群，“T”形切开后关节囊。将髋关节屈曲、内收、内旋、屈膝90°，显露股骨颈。于小粗隆上1.0 cm处截断股骨颈，用取头器取出股骨头，保留大、小粗隆等骨折块，行股骨近端髓腔扩髓，将最后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小转子及前后壁骨质，并保留或修复大转子顶点的臀中肌附着点及小转子顶点的髂腰肌附着点，持骨器夹持固定，采用标准骨水泥技术填充骨水泥，保持前倾15°插入股骨假体柄，对于较大的大小粗隆骨折块，用钢丝或可吸收线捆扎固定，若股骨距粉碎性骨折无法理想复位，则用骨水泥重建股骨距。骨水泥完全干固后安装人工股骨头试模，选择适宜长度的双动头安装。关节复位，关闭切口并放置负压引流。

1.3.2 DHS内固定术 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，骨牵引床上进行骨折闭合复位，C臂透视满意后，自大粗隆下2～3 cm向下做大腿外侧直切口，在大粗隆顶点下约2 cm水平，用135°股骨颈干角定位器，于外侧皮质前后中点沿股骨颈向股骨头内钻入刻度导针达股骨头软骨面下0.5 cm左右，C型臂透视下证实导针正位像在股骨颈长轴中下三分之一，侧位像在股骨颈中央。扩孔后拧入长度合适的松质骨螺钉。依据骨折粉碎程度与部位，选择4～6孔钢板，皮质骨螺钉固定。关闭切口并放置负压引流。

1.4 术后处理

密切监测生命体征，继续治疗内科合并症，预防术后并发症。术后第2 d开始行主动及被动患髋关节功能锻炼。股骨头置换的患者通常在术后1周内即可扶拐下地负重活动，而DHS内固定的患者则要根据术后X线片情况延迟到术后3～4周才让患者扶拐下地部分负重活动。

1.5 观察指标

随访1年，调查术后1、3、6、12个月时患者生存质量及髋关节功能，并观察开始负重时间、并发症发生情况及1年死亡率。生存质量评价参考WHOQOL—BREF生存质量测量表设计。髋关节功能采用Harris评分。

1.6 统计学方法

资料采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用 t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后下地时间、并发症、1年死亡率

随访12个月，并发症方面，置换组1例髋关节脱位，经手法复位后恢复，2例出现深静脉血栓形成，1例肺感染，经内科治疗痊愈，内置物并发症及内科并发症发生率分别为2.6%和7.7%；DHS组6例髋螺钉松动，2例髋内翻畸形，1例髋螺钉切割股骨头，9例肺部感染，5例治愈；3例泌尿系感染，2例骶尾部压疮，经治疗均治愈，内置物并发症及内科并发症发生率分别为19.6%和30.4%。置换组2例因脑梗塞死亡，死亡率为5.1%；DHS组7例死亡，其中4例死于肺感染，2例死于心脏病，1例死于脑出血，死亡率为15.2%。DHS组术后并发症发生率及1年死亡率均高于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。DHS组术后下地时间平均为70 d，而人工股骨头组平均为5 d。

2.2 术后髋关节功能比较

术后髋关节功能采用Harris评分，对1、3、6、12个月两组的髋关节功能进行评分，并对同一时间点的评分进行比较，结果显示两组在术后1、3、6个月的差异有统计学意义（P<0.05），在术后12个月的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同时期髋关节功能Harris评分（分，±s）

表1 不同时期髋关节功能Harris评分（分，±s）

81.1±9.6 60.6±19.5 6.41<0.05 84.8±7.2 71.3±15.2 5.88<0.05 91.2±6.3 83.1±12.4 4.20<0.05 94.9±5.1 93.3±10.1 1.18＞0.05术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月组别 例数置换组DHS组t值P值39 46

2.3 生存质量评价

参考WHOQOL—BREF生存质量测量表设计，对两组1、3、6、12个月的生存质量进行比较，结果显示两组在术后1、3、6、12 个月的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同时期生存质量评分（分，±s）

表2 不同时期生存质量评分（分，±s）

73.5±15.3 55.1±21.2 7.35<0.05 78.3±13.2 60.1±19.3 6.67<0.05 82.4±11.5 63.5±17.4 6.11<0.05 86.7±10.1 67.8±15.5 5.87<0.05术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月置换组DHS组t值P值39 46组别 例数

3 讨论

随着社会的进步，人们的生活水平得到了很大的提高，健康观念也发生了很大的变化，人们不仅关注生命存活时间，同时也越来越重视生存质量。生存质量包括身体、机能、心理和社会等方面的内容，不仅包括疾病的改善情况，还包括患者的生理、心理等需求。对生存质量的重视，使临床医生面临新的决策与挑战，在诊疗活动中，要求医生更加重视患者的主观感受，更多的将患者置于诊疗的中心位置。近年来，临床医生也越来越多的通过生存质量评价来比较各种治疗方法的优劣，从而指导治疗方案的选择。对于股骨粗隆间骨折，特别是高龄患者生理机能减退，生存质量更易受创伤、手术并发症、生理、心理及社会环境等因素的影响。因此，对于高龄股骨粗隆间骨折的治疗，不仅要考虑骨折的愈合情况及髋关节功能的恢复情况，还应从生理、心理、社会、环境等多方面进行全面考虑与评价，来选择更为合适的治疗方案。

股骨粗隆间骨折因出现股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的发生率均较低，所以目前对其治疗多倾向于手术内固定[4-6]。临床上常用的内固定方法有以DHS为代表的髓外固定和以PFNA为代表的髓内固定两大类[7]。其中DHS临床应用较多，曾被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准[8]。DHS内固定具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的颈干角，但高龄患者，多伴有严重的骨质疏松，螺钉对骨质的保持力减弱，易发生螺钉松动、切割等并发症。本研究DHS组46例，其中6例出现髋螺钉松动，2例髋内翻畸形，1例髋螺钉切割股骨头，说明DHS内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折有较高的内置物并发症的发生率。近年来，许多学者报道[9-12]采用人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折，并认为此法允许患者早期负重活动，能有效避免患者因长期卧床或内固定失败引起诸多并发症。但股骨粗隆间骨折使用人工股骨头置换术治疗存在特殊性，是否一期行关节置换尚存争议[13-15]。本研究置换组1例术后髋关节脱位，但置换组的内植物相关并发症发生率明显低于DHS内固定组。近年来，国内外很多学者报道人工股骨头置换与内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较研究，但较少讨论术后患者生存质量的变化。因此本研究通过Harris评分对股骨粗隆间骨折术后髋关节功能评价的同时，对人工股骨头置换和DHS内固定术后患者的生存质量进行比较，希望能对高龄股骨粗隆间骨折的治疗选择提供依据。

本研究显示，术后 1、3、6、12个月时生存质量评分，置换组均优于DHS组。置换组术后开始下地负重时间较短，内科并发症的发生率较低，与DHS组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明高龄股骨粗隆间骨折术后内科并发症主要是肺感染、褥疮等，而置换组患者术后早期下地负重活动，有利于快速恢复身体机能，能减少长期卧床引起的肺感染、褥疮等并发症的发生。同时本研究还显示，置换组的内植物并发症发生率也明显低于DHS内固定组，说明关节置换早期下地负重是安全可行的，而且有利于术后关节功能的早期恢复。术后1、3、6、12个月两组髋关节功能Harris评分，其中1、3、6个月评分，置换组优于DHS组，而12个月时的评分比较差异无统计学意义，说明置换组可以较快恢复髋关节功能。虽然术后12个月时两组髋关节功能评分比较无明显差别，但置换组患者术后可以早期下地负重活动，能有效预防肺感染、压疮、深静脉血栓等并发症的发生，且早期下地极大鼓舞了患者的生存欲望，减少了抑郁、焦虑等负面情绪的产生，有利于患者内科合并症的治疗与康复。总之，对于高龄股骨粗隆间骨折的治疗来说，人工股骨头置换术与DHS内固定术比较，更有利于提高患者术后生存质量。

虽然高龄股骨粗隆间骨折患者大多合并内科疾病，健康状况较差，但若无绝对的手术禁忌，都应该进行积极的围术期处理，争取尽快手术，而人工股骨头置换术相比较DHS内固定术更有利于提高患者术后生存质量，因此对于高龄股骨粗隆间骨折的治疗来说，初期行人工股骨头置换是一种良好的选择。但本研究属初步探讨，今后仍需大样本、多中心及中远期随访来进一步完善研究。

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