姜 楠 杨国山 颜承平 许建林 郭金星 宿砚明 张子超 张国芬

清华大学第一附属医院普外科，北京 100016

阑尾切除术是普通外科最常见的手术之一。随着人们生活质量的不断提高，患者对腹部手术的损伤及美容效果要求也越来越高，传统的开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）逐渐发展出了腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）[1]以及由经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[2]理念指导下的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术（transumbilical laparoendoscopic single site surgery appendectomy，TU-LESSA）。该技术具有痛苦小、创伤小、康复快等优点，并且利用脐部这一人体的天然瘢痕及局部的皮肤褶皱遮盖手术瘢痕，达到了腹部“无瘢痕”的美容效果，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月～2012年7月清华大学第一附属医院行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术患者20例，其中男12例，女8例，年龄19～57岁，平均40岁；慢性阑尾炎3例，急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎13例，急性坏疽性阑尾炎2例。所有患者术前均行腹部彩超，女性患者请妇科会诊除外妇科疾病，无腹部手术史，无手术禁忌证。

1.2 应用设备

SILS PORT 装置[3]，5 mm 或 10 mm 30°腹腔镜，5 mm曲线形分离钳，5 mm曲线形剪刀，以及常规腹腔镜操作器械。

1.3 手术方法

术前准备：同常规腹腔镜胆囊切除术。采用全身麻醉，患者取仰卧位，头低脚高30°，右侧抬高30°体位，显示器位于患者右侧偏下方，术者位于患者左侧，第一助手位于患者左侧、术者上方。经脐纵行切开皮肤2.0～2.5 cm，逐层开放入腹，置入SILS PORT装置，建立气腹，气腹压力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分别予 SILS PORT 装置的3个孔道置入5 mm或10 mm 30°腹腔镜及2把操作器械，根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置，以最大程度的减少操作器械之间以及器械与腹腔镜之间的互相干扰。阑尾切除步骤与常规腹腔镜阑尾切除手术无异。因为存在着器械干扰，操作起来要比常规的腹腔镜阑尾切除术困难。切除的标本经10 mm套管取出。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、数字疼痛分级（NRS）、住院时间、术后切口感染发生情况等。

2 结果

1例术中改为普通腹腔镜阑尾切除术，其余19例均成功完成。手术时间30～70 min，平均45 min；术中出血少。术后无出血，无肠瘘，无切口感染，1例切口少许渗出，换药处理后痊愈；术后切口无疼痛或轻微疼痛，均未用止痛药物；术后6 h下地活动，术后6 h进流食或半流食；住院时间3～5 d；术后2周复查，脐部切口均恢复良好，无明显瘢痕。

3 讨论

随着人们生活质量的不断提高，患者对腹部手术的损伤及美容效果要求也越来越高，腹腔镜技术因其具有手术创伤小、术后痛苦小、美容效果好、术后恢复快、住院时间短等优势，为微创外科领域带来巨大变革，在临床上被广泛应用。而外科医师也不断致力于通过减少戳孔的数量来减少手术的损伤和美容的效果。LA从4孔、3孔到2孔，从2孔到单孔，手术方式在不断改进[4]。经脐单孔腹腔镜手术经人体固有的通道“脐孔”入路进行手术，有学者将其作为NOTES的补充，NOTES技术由于受设备、器械以及技术操作等的限制，并且存在脏器穿孔和腹腔感染的风险，尚未在临床上广泛开展[4]。而单孔腹腔镜手术在达到腹壁“无瘢痕”的美容效果的同时，技术难度和手术风险也大为降低，在临床应用中更容易实现，因此成为目前最为可行的经自然腔道手术。Pelosi等[5]首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术，将阑尾牵拉出体外，行阑尾切除术。朱江帆等[6]在国内首先报道5例经脐入路内镜手术阑尾切除术。

经脐单孔腹腔镜唯一手术切口位于脐部皱襞内，愈后不易察觉，符合无瘢痕的美容要求（图1），同时具有创伤小、痛苦小、康复快等优点。单孔腹腔镜胆囊手术仅在1个操作孔完成牵拉、分离、结扎、离断、止血等操作，极大地增加了手术难度，尤其是手术器械由一个孔进入腹腔，由于3个套管之间距离近，操作器械之间近乎平行，操作器械之间、操作器械与腹腔镜之间互相干扰、互相碰撞，很难形成有效的操作三角[7-8]。目前我院是利用SILS PORT装置施行完全经脐腹腔镜阑尾切除术，于脐部小切口置入SILS PORT装置，分别予SILS PORT装置的3个孔道置入2把操作器械及5 mm或10 mm 30°腹腔镜，建立操作通道及维持气腹的方法简单易行，并且根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置，以最大减少器械之间的互相干扰。笔者在操作上的体会是：①腹腔镜尽量不要进入腹腔过深，以尽可能的增大术者的操作视野。②置入5 mm的腹腔镜较10 mm的腹腔镜更利于操作，既能扩大手术视野，也能减少器械之间的互相干扰。③尽量使用可弯曲的操作器械，以增大可操作的角度，目前国内可弯曲的分离钳有的能锁死，有的不能锁死。利用能锁死的分离钳，调整好角度后锁死分离钳，能够更好地操作。另外，笔者感觉，一只手使用可弯曲的操作器械，而另一只手使用普通的操作器械配合上更加顺畅。④使用可弯曲操作器械时，在腹腔内交叉操作更加方便。⑤由于操作上的限制，阑尾系膜用可吸收夹或Hemlock钳夹或分次钳夹，阑尾根部亦用可吸收夹或Hemlock钳夹（图2），操作起来相对容易，安全、减少手术时间。对于SILS PORT装置，使用起来简单、方便、容易操作，在脐部形成1个较为有力的支撑与固定，增加了术中操作的稳定性。并且可根据术中操作情况可改变孔道及器械的位置，以最大程度地减少操作器械之间以及器械与腹腔镜之间的互相干扰。但应注意使用SILS PORT装置，脐部切口不宜过小，会造成SILS PORT装置对切口皮缘的压迫，造成皮缘的缺血。本研究中，1例患者术后切口少量渗出，皮缘颜色发暗考虑由此所致。之后将切口扩大为2.5 cm，未再出现类似情况。术中转为普通腹腔镜阑尾切除术的1例病例为急性坏疽性阑尾炎，阑尾位于回肠后位，与周围组织粘连致密，阑尾系膜水肿明显，质地脆，分离困难，中转为3孔腹腔镜阑尾切除术。由此可见，顺利地完成单孔腹腔镜阑尾切除术需要娴熟的腹腔镜操作技术和精细的操作，对于急性化脓性阑尾炎、坏疽或合并穿孔的阑尾炎，阑尾与周围组织粘连严重者，及时地增加戳孔或中转开腹手术是正确和必要的。

综上所述，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、痛苦小、康复快等优点，较普通的腹腔镜阑尾切除术能达到更高美容效果，但由于手术操作相对困难，对于阑尾与周围组织粘连严重的病例，及时地增加戳孔或中转开腹手术是正确和必要的[9-10]。相信随着更多先进手术器械的出现，单孔腹腔镜技术将会更广泛、更深入地应用于临床实践中。

[1]孙栋，刘少壮，张光永，等.单孔腹腔镜技术在普通外科的应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（2）：149-151.

[2]胡三元，杨庆芸.要正确认识NOTES[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（9）：649-651.

[3]程小丽，宋成利.单孔腹腔镜手术器械研究的最新进展[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（25）：4669-4674.

[4]宋辰元.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的现状与展望[J].医学综述，2012，18（17）：2860-2862.

[5]Pelosi MA，Pelosi MA.Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture （minilaparoscopy） [J].J Reprod Med，1992，37（7）：588-594.

[6]朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（1）：75-77.

[7]肖思建，胡三元，张光永，等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：501-504.

[8]朱家万，宝宏革，刘浩，等.经脐单孔腹腔镜手术212例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：19-21.

[9]钟丰云，邢春根，吴永友，等.完全经脐单孔腹腔镜阑尾切除术30例报告[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（3）：218.

[10]薛菊存，杨寓财.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的手术方法及技巧改进[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：25-27.