何伟锋 甘爱华 张晓慧 邹锦秀 林占洲

1.广东省惠州市第一人民医院消化内科，广东惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院肝病区，广东惠州 516001

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。我国慢乙肝患者多为婴幼儿期感染。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染[1-2]。而垂直传播在HBV代一代相传的恶性循环中起重要作用[3]，垂直传播分母婴及父婴传播。母婴传播相对研究较多，而父婴传播研究资料较少，干扰素对于阻断父婴传播的研究尚未见报道，本研究尝试观察干扰素对阻断HBV父婴传播的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2005年2月～2012年3月在惠州市中心人民医院及惠州市第一人民医院就诊的230例患者，年龄20～38岁，平均（26.5±3.3）岁，慢性 HBV 感染的男性干扰素治疗并停药半年后，其本人及配偶所生新生儿为治疗组；230例年龄 21～40岁，平均（27.3±3.9）岁，慢性HBV感染且不愿接受抗病毒治疗男性患者及其配偶所生新生儿为对照组。纳入标准：①诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[4]；②所有患者符合 《中国慢性乙型肝炎防治指南》[5]抗病毒适应证；③患者均签署知情同意书；④既往未接受过抗病毒治疗；⑤配偶乙肝病毒标志物 （Hepatitis B virus markers，HBVM）均阴性，并且均接受规范乙肝病毒主动免疫。排除标准：①合并未控制的糖尿病、甲状腺功能亢进症，合并心脏病、心律失常、风湿、免疫系统疾病、血液系统疾病；②不愿接受随访，失访；③至观察终点时，患者配偶尚未怀孕或胎儿尚未出生；④合并丙型肝炎或HIV感染者；⑤合并酒精性肝病患者；⑥专科医师鉴定有生殖障碍患者。所有患者者均签署知情同意书。两组年龄、病毒载量、E抗原阳性比例、谷氨酸氨基转移酶及配偶孕前HBsAb阳性率等临床特征比较见表1。

1.2 观察指标及方法

治疗组接受标准普通干扰素（运德素）规范治疗，疗程为12～72周，中位时间40周。对照组常规使用护肝药物治疗。所有患者检测HBV-DNA定量，肝功能，HBVM。其中治疗组治疗前及治疗结束时均检测上述指标。所有新生儿均留取脐带血检测HBV-DNA定量。所有患者配偶均规范注射乙肝疫苗。其中HBV-DNA定量检测试剂采用中山大学达安公司试剂，用荧光定量PCR（FQ-PCR）法。HBVDNA定量<1.0×103copies/mL为阴性。HBVM检测用常规酶联免疫吸附试验ELISA方法。

表1 两组慢性乙型肝炎患者临床特征比较（±s）

表1 两组慢性乙型肝炎患者临床特征比较（±s）

注：HBV-DNA：乙肝病毒DNA；HBeAg：乙肝E抗原；ALT：谷氨酸氨基转移酶；HBsAb：乙肝表面抗体

治疗组对照组P值26.5±3.3 27.3±3.9 0.137 105.7±1.3 105.6±1.6 0.231 133 105 0.331 56 49 0.061 114.5±15.3 117.3±13.5 0.501 87.6 86.4 0.359 230 230 1.000组别 年龄（岁） HBV-DNA 平均值（copies/mL） HBeAg（+）（例） HBeAg（-）（例） ALT（U/L） 配偶孕前HBsAb阳性率（%） 新生儿出生数（例）

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿HBV感染情况比较

干扰素治疗后，两组新生儿感染HBV差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组的新生儿HBV感染率（15/215）较对照组的（22/208）风险下降 31.87%。见表2。

表2 新生儿HBV感染情况比较（例）

2.2 治疗组用药后病毒水平

治疗组接受干扰素后，至停药时HBV-DNA水平下降2.5 log10 copies/mL， 为 （103.2±0.7） copies/mL， 而对照组HBV-DNA 水平为（105.3±0.9）copies/mL。 两组比较，差异有统计学意义（P=0.004）。其中207例，约占89.9%治疗组患者病毒水平≤1.0×106copies/mL，与对照组相比，差异有统计学意义 （P=0.008）。而治疗组中，HBV-DNA＞10×106copies/mL患者治疗后病毒平均水平下降1.0 log10 copies/mL，发现6例HBV-DNA阳性新生儿，与对照组差异无统计学意义（P=0.072）。

2.3 对照组中HBV垂直传播高风险阈值

由于病例数相对较多，为方便了解对照组父亲血清HBV-DNA载量与新生儿感染情况的关系，按照病毒检测最低的数量级单位，即10的1个对数级为间隔及检测能力，由低到高分为7个组段进行观察，结果显示：随着父亲血清HBV-DNA载量的升高，新生儿脐带血HBV-DNA阳性率也逐渐升高。有77%患者在HBV-DNA≤1.0×106copies/mL，其所生新生儿有15例感染HBV，与HBV-DNA＞10×106copies/mL组对应的7例新生儿差异有统计学意义（P=0.023）。见表3。

3 讨论

乙型肝炎防治是一个长期系统工程，结合我国现状，HBV垂直传播的阻断是个重要内容。垂直传播包括母婴传播和父婴传播，前者目前研究较多，大家也较重视，效果显著。但经过积极母婴传播阻断后，仍有10%～20%新生儿感染HBV，考虑不排除为父婴传播导致[6]。

表3 对照组血清HBV-DNA载量及病毒感染患儿分布范围

父婴传播有广义与狭义概念之分，广义父婴传播是指感染HBV的父亲和母亲除生殖细胞接触（受精）以外，密切的日常生活，孕期性生活及产后接触等各种途径所实现的HBV感染。其实质为通过父-母-婴的方式感染子代，为一种间接的的父婴感染方式。目前较多研究集中在广义父婴传播的阻断上，而效果有限。狭义父婴传播则是指HBV通过感染生殖细胞精子，在受精时由精子作为载体，将病毒基因带入胚胎而使子代患病[7]。此概念来自从1977年，Blumberg曾根据家系调查结果推测HBV-DNA可能整和入宿主生殖细胞基因然后在子代中传播，拉开了父婴传播的序幕。目前已经肯定精子可以携带HBV-DNA，并且是主动吸入病毒，且多数人认为感染HBV的精子活力不受影响，可以顺利与卵子结合并进一步发育[8]。使婴儿一出生即成为HBV携带者，并且与子代HBV-DNA序列高度一致[9]并作为遗传物质在体内长期存在。故现有的注射乙肝疫苗或联合应用免疫球蛋白（HBIG）对新生儿进行免疫保护的方法无法对此进行阻断。可见，要从根本上阻断HBV父婴传播，则需从此传播的本质出发，阻断HBV源头，即理想状态下完全消除父本带有HBV病毒的精子。目前有研究显示，精子HBV感染率与父亲血清HBV-DNA水平有正相关，及HBVDNA水平高，则精子感染HBV可能性大。有学者提出，HBsAg阳性父亲的血清HBV-DNA水平，可能存在影响HBV父婴垂直传播率的阈值。即当父亲HBVDNA载量达到这一水平后，子代父婴垂直传播率将发生显著变化，而父亲血清HBV-DNA载量如能控制在这一界值之下，可能会大大降低HBV的父婴垂直传播率。目前有人认为，HBV-DNA载量≥1.0×107copies/mL是新生儿发生HBV父婴垂直传播的高危因素。而本研究对照组此阈值测得为HBV-DNA载量≥1.0×106copies/mL，与高颖等[10]一致。两数据均属病毒高复制水平。故从理论上说，清除或减少HBV，就可避免HBV父婴传播。

目前乙肝抗病毒治疗主要有两大类药物，分别为干扰素及核苷类似物，其对HBV均有较强的抑制作用，使患者的病毒载量较明显下降，甚至使少数患者达到清除病毒的效果。其中干扰素因其较确切的疗效，相对较固定的疗程，而广泛用于临床，尤其是有生育需求的乙肝患者。而这部分人群应用干扰素抗病毒后，其子代父婴传播率是否有改变，之前尚未见研究报道。本研究发现，治疗组经抗病毒后，平均病毒水平下降2.5 log10 copies/mL，父婴传播发生率下降31.87%。89.9%患者病毒水平降至1.0×106copies/mL以下。提示干扰素通过抗病毒，减少病毒水平，确实可减少父婴传播风险。病毒水平控制越好，传播风险可能越低。但研究也再次显示，对于原本就病毒高载量，尤其是≥1.0×107copies/mL患者，干扰素抗病毒总体疗效依然有限，即病毒控制效果欠佳，故此类患者仍存在较高的父婴传播风险，可能还需寻求更好的解决方案，比如尝试先应用核苷类似物快速将病毒控制，随后序贯干扰素抗病毒，然后才停药。有待进一步研究。

总之，研究提示，HBV确实存在一定的父婴传播概率，通过干扰素抗病毒治疗，降低父亲血清HBV-DNA水平后，可有效减少父婴传播风险，但对于用药前已高病毒载量患者，干扰素疗效欠佳。

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