刘 郁 于 亮 段绍斌

新疆医科大学附属中医医院普外一科，新疆乌鲁木齐 830000

胆囊结石和胆总管结石属肝胆外科临床常见病，临床表现及病情的轻、重、危完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。本病女性患者多于男性，是一种良性的、完全可以治愈的胆道疾病，常继发于胆囊结石，但因其发病比较急、重，成为普外科较为常见的急腹症之一。常规的手术切除胆囊，是切开胆总管取石，并且放T管进行引流[1]。但临床研究发现，普通手术的患者手术风险较高，并且术后愈合慢，并发症较多。近年来，随着经济的发展和医疗技术的不断进步，腹腔镜技术逐渐被引入临床一些常见手术中，为该疾病患者提供了一种安全有效且大大减少患者痛苦的治疗方法。本研究利用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2012年6月新疆医科大学附属中医医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者68例，均经核磁胆道水成像（MRCP）、腹部超声、CT等检查手段确诊。随机分为两组，每组各34例。对照组男15例，女19例；年龄 38～65 岁，平均（45.3±5.7）岁；病程 1 个月～3 年；观察组男13 例，女 21 例；年龄 37～63 岁，平均（44.7±4.9）岁，病程3周～4年。两组患者胆总管平均直径（1.1±0.5）cm，所有患者因不同程度右上腹腹痛、放射痛、发热、寒战甚至黄疸而急诊入院，经实验室检查肝功能发现：总胆红素、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）有不同程度的升高。所有患者均无上腹部外科手术史、肝硬化门静脉高压史及肝内、外胆管狭窄等。两组患者性别、年龄、病程、结石发生情况等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前情况比较

1.2 方法

1.2.1 常规手术 常规手术者行全麻或连续硬膜外麻醉，常规切除胆囊并切开胆总管取石，同时置T管引流和腹腔引流管引流。术后14～20 d进行T管造影，若胆总管下端无残余结石，并且较为通畅，则可拔除T引流管。

1.2.2 腹腔镜联合胆道镜手术 手术采用气管插管全身麻醉，行4孔法进行腹腔镜联合胆道镜切开胆管取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。 第 1孔：脐孔处，用于放置10 mm的套管及腹腔镜；第2孔：右肋缘下腋前线，穿入5 mm套管，用以术后放置腹腔引流管；第3孔：处，由此孔放置T型引流管（因右肋缘下锁骨中线处离胆管较近，有利于术后胆道镜检查与取石）；第4孔：剑突下10 mm处，从此孔操作缝合胆总管较为方便。放置腹腔镜后全面检查腹腔，进行常规胆囊切除。

胆囊切除后，以探针沿胆囊颈探及胆总管并逐渐游离，于胆总管前壁进行穿刺，抽出胆汁，切开胆总管前壁。自剑突下置入胆道镜，在腹腔镜监视器引导下，循胆总管切口进入胆总管内进行取石，此时需要注意的是了解胆总管的情况，要尽可能地取净结石。胆总管内置T管引流，缝合胆总管切口，放置并理清各种引流管，必要时标记。术后进行观察，择期拔管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术后住院时间、及胃肠功能恢复时间、术中出血量、术中补液量及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后住院时间以及胃肠功能恢复时间比较

观察组与对照组患者手术时间 [（131.5±4.3）、（123.4±3.9）min]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组胃肠功能恢复时间[（22.9±5.7）h]、住院天数[（5.6±2.8）d]均优于对照组[（68.9±6.8）h、（14.6±7.3）d]，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 两组患者相关时间比较（±s）

表2 两组患者相关时间比较（±s）

观察组对照组P值34 34 131.5±4.3 123.4±3.9>0.05 22.9±5.7 68.9±6.8<0.05 5.6±2.8 14.6±7.3<0.05组别 例数 手术时间（min） 胃肠功能恢复时间（h） 住院天数（d）

2.2 两组患者术中出血量及补液量比较

观察组患者术中出血量[（28.5±4.7）mL]、术中补液量[（2500±400）mL]均少于对照组[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术中出血量及补液量比较（mL，±s）

表3 两组患者术中出血量及补液量比较（mL，±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

观察组对照组34 34 28.5±4.7*79.8±7.5 2500±400*3800±600组别 例数 术中出血量 术中补液量

2.3 两组患者术后并发症比较

胆漏、胆汁反流性胃炎及切口感染是胆囊结石手术的常见并发症。本研究中，观察组患者术后并发症总发生率[8.82%（3/34）]低于对照组[41.18%（16/34）]，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 4。

表4 两组患者术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

近几年，随着医疗技术的不断进步，微创、腹腔镜技术逐渐被引用到外科的手术中。研究发现，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的结石清除率高达92.6%～100.0%，与乳头括约肌切开取石术取得了相似的良好效果，保证了Oddis括约肌的功能完整，大大降低了术后的并发症[2]。陈建立等[3]对腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术组与开腹手术组并发症的发生率做过统计，结果发现腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术组并发症的发生率低于开腹组（P﹤0.01）。研究显示，开腹组并发症主要有切口感染、切口裂开和肺部感染等方面[4]，这可能与患者术后限制排痰、切口创伤大、术后腹部痉挛疼痛等有关，再加上部分患者存在糖尿病、慢性肺部疾病、心血管疾病等基础疾病，便增加了这些并发症的发生率[5]，尤其是肥胖患者，在本研究中，对照组发生了2例脂肪液化，这就延长了切口的愈合时间以及住院的天数。在本研究中，观察组患者术后并发症总发生率[8.82%（3/34）]低于对照组[41.18%（16/34）]，差异有统计学意义（P<0.05），大大改善了患者的预后，提高了患者的生活质量。

腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术是微创手术，创伤小，患者痛苦少、恢复快。尤其表现为患者胃肠功能恢复迅速。在本研究中部分患者术后24 h即可排气，可以少量进食。与传统开腹手术相比，显然对机体生理功能影响较小，充分体现了微创治疗术后恢复快的优势。从本研究中也明显看出，观察组胃肠功能恢复时间[（22.9±5.7）h]优于对照组[（68.9±6.8）h]，差异有统计学意义（P<0.05）。 传统的手术排气前只能通过大量的补液来维持生命体征，研究表明，大量的补液也易造成切口的感染和愈合时间延长，肥胖者还易发生切口脂肪易化，大大延长了住院时间。

从本研究来看，腹腔镜联合胆道镜的手术时间要比传统手术长，这可能与腹腔镜联合胆道镜的手术操作有关。这就对腹腔镜技术要求高，临床医生必须具备熟练的腔镜手术技术才可以做到手术时间的缩短。随着微创手术的不断进步，研究者也渐渐掌握了一些经验，如：①胆总管的切口位置的选择，一般位于胆总管十二指肠上段的前壁进行，根据石头的大小及个数适当的延长，利于胆道镜上下方向取石[6]。②T管留置位置及长度：此长度需根据胆总管探查口切开的长度来调整修剪T管的短臂，短臂过长不易置且易造成管道的堵塞；过短则容易滑脱，T管放置后，需要将T管推向头侧，此时紧贴T管的颈部进行“8”字缝合胆总管这样可限制T管的摆动，便于后续的手术操作。③孔的选择：笔者惯用4孔法。其中锁骨中线穿刺口的选择尤为重要，一般尽量靠近内侧，这样经此孔引出的T管，便于术后经此窦道胆道镜探查取去残余结石。④术中缝合技术：缝合时进针距离切口边缘应适中，过大易引起胆管狭窄，过小及针间距离过大易引起胆汁漏。并且针间距适当的要把握好。研究发现进针距离距切口边缘约2 mm，针间距为3 mm最佳[7]。其次要注意的是术中的打结，这个是手法和技巧的问题，需要临床医生实际的操作经验。

目前腹腔镜联合胆道镜的手术费用比常规剖腹手术要高，但是从本研究显示，观察组住院天数[（5.6±2.8）d]少于对照组[（14.6±7.3）d]，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术中出血量[（28.5±4.7）mL]、术中补液量[（2500±400）mL]均少于对照组[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差异均有统计学意义（均P<0.05）。腹腔镜联合胆道镜的手术平均住院天数远小于常规手术，加上术后并发症发生率较少，也大大降低了术后的费用[12]。另外手术涉及到的医疗器械，纱布等利用率也大大减少，从某种程度意义上也降低了医疗事故的风险[8]。

综上所述，联合应用腹腔镜和胆道镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石是切实可行，并且安全可靠，术后大大降低了手术并发症，提高了患者的生活质量，为原来需要开腹手术的胆总管结石患者减少了痛苦，这为临床上提供了一种新的手术方法，值得临床外科手术的推广和借鉴。

[1]章志军，王波，黄俊伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石 52例临床疗效观察[J].中国医药导刊，2012，14（8）：1321-1323.

[2]李国锋，吕亚静，林海龙，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析[J].海南医学院学报，2011，17（12）：1665-1667.

[3]陈建立，张国志，常艳，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石 100 例[J].现代预防医学，2011，38（9）：1746-1749.

[4]陈建立，常艳，王健，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].现代预防医学，2009，36（17）：3388-3390.

[5]彭和平，李永国，贺更生，等.腹腔镜胆总管探查取石与内镜ERCP/EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究[J].医学临床研究，2005，22（4）： 448-451.

[6]黄昌州，胡海，赵中辛.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2010，17（2）：114-116.

[7]郭云虎.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石32例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2008，12（5）：332-334.

[8]黄健，王宁，王彦铭，等.腹腔镜、胆道镜联合经胆囊管行胆道探查术的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（7）：163-165.