王继东，黄维蘅

(浙江省宁波市象山县石浦中心卫生院内科，浙江 宁波 315731)

2型糖尿病是以胰岛β细胞分泌功能进行性损害、肝脏和周围组织出现胰岛素抵抗(IR)导致的一组以慢性血糖水平增高为主要特征的代谢性疾病[1]。目前，对于初诊患者，也已倾向于早期应用胰岛素，延缓β细胞受损，改善其分泌功能。胰岛素治疗通过模拟正常人体的胰岛素分泌曲线，使血糖迅速达到或接近正常水平，但单用胰岛素往往难以将糖化血红蛋白(HbA1C)控制在理想水平，原因主要是顾忌出现低血糖、体重增加和高胰岛素血症，其解决方法之一是配合使用胰岛素增敏剂[2]。吡格列酮(pioglitazone)是一种噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，能直接改善胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞功能，降低血糖水平，且能有效地保持药物疗效[3]。笔者应用胰岛素联合吡格列酮治疗2型糖尿病，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2011年8月在本院内分泌科门诊就诊的2型糖尿病患者96例，均符合2010年美国糖尿病协会制订的诊断标准。其中男61例，女35例;年龄43～72岁，平均(56.5±9.5)岁;体 重 47.5 ～75.5 kg，平 均 (59.5 ±7.8)kg;体重指 数(BMI)21～28 kg/m2，平均(23.2±1.8)kg/m2;病史 1～16 年，平均(3.5±2.8)年。所有患者均使用胰岛素增敏剂以外的口服降糖药物治疗8周以上，但血糖控制不理想;均无严重的心、肝、肾疾病，无严重的糖尿病急、慢性并发症及其他严重伴发疾病者，并排除感染、酮症酸中毒及各种应激状况;均在试验开始前签署书面知情同意书。以随机数字表法将96例患者分为观察组与对照组，各48例。两组患者在性别、年龄、体重、BMI、病程、血糖水平等方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗与观察方法

对照组在进行糖尿病教育和饮食、运动治疗的基础上，采用标准胰岛素治疗。使用诺和灵30R笔芯(诺和诺德公司)分别于每日早餐前和晚餐前 15min皮下注射，起始量 0.2～0.4 U/(kg·d)，按2∶1分配在早晚餐。血糖的目标值为，空腹血糖(FBG)＜7.0mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)＜10.0 mmol/L，根据血糖监测调整胰岛素用量。患者均接受饮食疗法，试验期间不使用其他降糖药物，连续治疗8周。观察组在对照组治疗基础上，每日早餐前15 min口服盐酸吡格列酮片 (商品名艾汀，北京太洋药业有限公司，批号为080102，规格为每片15 mg)，连续治疗8周。分别于治疗前、治疗8周后观察下列指标的水平:BMI，血糖(包括FBG，PBG)，HbA1C(采用 ELISA 法)，平均胰岛素用量，血、尿常规，肝肾功能。

1.3 统计学处理

2 结果

两组患者治疗前后观察指标比较见表1。治疗过程中，观察组2例患者出现低血糖，均为轻度，通过减少胰岛素量后症状消失;1例患者出现轻微心悸，未予特殊处理，自行缓解。对照组7例患者出现轻至中度低血糖，需要减少胰岛素用量;1例患者出现双下肢轻度水肿，对症治疗后消退，未中断治疗。两组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能均未见明显变化，未见其他明显不良反应。观察组与对照组不良反应发生率分别为6.25%和16.67%，差异有统计学意见(χ2=3.86，P ＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后血糖、HbA1C、BMI等水平比较( ± s，n=48)

表1 两组患者治疗前后血糖、HbA1C、BMI等水平比较( ± s，n=48)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;与对照组比较，□P ＜0.05，■ P ＜0.01。

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后FBG(mmol/L)11.5 ± 4.4 7.0 ±1.2▲□12.0 ± 4.6 8.2 ±1.6△PBG(mmol/L)15.2 ± 4.2 8.3 ±2.2▲□14.9 ± 3.9 9.6 ±2.8△HbA1C(%)10.5 ± 1.6 7.0 ±1.2△□10.3 ± 1.5 7.9 ±1.4△胰岛素用量(U/d)－32.5 ±2.2■－47.2 ± 3.8 BMI(kg/m2)23.0 ± 1.7 24.8 ±1.8△□23.4 ± 1.9 23.6 ± 1.6

3 讨论

2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能呈缓慢进行性下降，其主要原因是持续存在的胰岛素抵抗和长期高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，导致患者体内的胰岛素呈绝对或相对缺乏的状态[4]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，2型糖尿病的血糖达到诊断糖尿病时，患者胰岛β细胞功能丧失已达50%[5]。对于2型糖尿病，早期应用胰岛素治疗，可以明显缩短血糖达标时间，改善胰岛β细胞功能，减轻胰岛素抵抗，延缓病情进展。因此，本研究的所有受试对象均于诊断后给予胰岛素治疗，通常采取皮下注射的方式，吸收较快，一般15 min起效，30～60 min达峰值，持续2～5 h，能快速模拟生理性胰岛素早期分泌相，有效控制餐后血糖，更符合进餐时的生理需求。但已有研究表明，部分2型糖尿病患者即使使用大量胰岛素，往往难以长期将血糖控制在理想范围;况且随着胰岛素剂量的增加，患者的依从性降低，同时罹患冠心病、发生低血糖的危险性也增加。其原因可能在于胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病的整个过程，因此改善胰岛素的敏感性是治疗的重要手段之一[6]。

吡格列酮是一种高度选择性和高效的过氧化物酶体增殖物激活受体X(PPAR－X)的激动剂，通过直接与PPAR－X受体结合并使之激活，提高肝脏、脂肪和肌肉组织等靶器官对胰岛素的敏感性，增强内源性和外源性胰岛素的作用及降低血浆肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、游离脂肪酸(FFA)等浓度而有效改善胰岛素抵抗，还可延缓胰岛β细胞功能衰竭而持久控制血糖[7]。由于吡格列酮作用于基因水平，其起效和HbA1C水平的变化均较慢[8]，因此本研究中使用吡格列酮治疗8周后观察临床疗效。另外，吡格列酮治疗2型糖尿病的前提是患者胰腺尚有一定的胰岛素分泌功能，若胰岛素严重缺乏，则该类药物不能发挥效应[9]。

本研究结果表明，与单用胰岛素治疗比较，胰岛素联合吡格列酮治疗2型糖尿病更显著地降低了FBG，PBG，HbA1C水平，BMI有所增加，胰岛素更低的使用量就可将血糖控制在理想范围，且低血糖以及其他不良反应的发生率更低。因此认为，胰岛素联合吡格列酮治疗2型糖尿病，具有良好的临床疗效，能迅速将血糖控制在理想范围，同时能有效地保护残存的胰岛β细胞功能，降低胰岛素的用量，减少低血糖的发生，增加患者用药的依从性，值得临床推广。

[1]叶林秀，徐焱成，朱宜莲，等.神经源分化因子基因多态性与2型糖尿病的关联性研究[J].中华医学遗传学杂志，2002，19(6):484－487.

[2]常宝成，郑少雄.胰岛素增敏剂——罗格列酮在糖尿病中的应用[J].国外医学:内分泌学分册，2001，21(1):34 －36.

[3]Kadoglou NP，Kapelouzou A，Tsanikidis H，etal.Effects of rosiglitazone/metformin fixed－dose combination therapy andmetforminmonotherapy on serum vaspin，adiponectin and IL－6 levels in drug－native patients with type2 diabetes[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，2011，119(2):63 － 68.

[4]宁尚侠，李桃荣.甘精胰岛素联合那格列奈治疗老年2型糖尿病32例[J].中国药业，2011，20(7):62 －63.

[5]ErhardtW，Bergenheim K，Duprat－ Lomon I，etal.Cost effectiveness of saxagliptin and metformin versus sulfonylurea and metformin in the treatmentof type 2 diabetesmellitus in Germany:a Cardiff diabetesmodelanalysis[J].Clin Drug Investig，2012 ，32(3):189 － 202.

[6]范书平，张国平.胰岛素联合吡格列酮治疗2型糖尿病28例[J].中国药业，2009，18(5):58.

[7]许 冰.细胞因子与2型糖尿病胰岛素抵抗的相关性研究[J].中国医药，2009，4(11):879 －880.

[8]徐迎侠，刘洪英.甘精胰岛素联合口服降糖药物对血糖控制不佳的2型糖尿病患者的疗效观察[J].国际内分泌代谢杂志，2011，31(3):155－157.

[9]Chou HS，Palmer JP，Jones AR，etal.Initial treatment with fixed －dose combination rosiglitazone/glimepiride in patientswith previously untreated type 2 diabetes[J].Diabetes ObesMetab，2008，10(8):626 －637.