黎松波 刘先银 黎建文 方冠军 陈耀鑫

微创可扩张通道下峡部截骨TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症的临床研究

黎松波 刘先银 黎建文 方冠军 陈耀鑫

目的 探讨一种新术式微创可扩张通道下峡部截骨TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症的可行性及临床疗效，并与传统开放TLIF和PLIF进行对比。方法 2008年7月～2012年7月，292例单节段腰椎管狭窄症患者接受手术治疗，其中93例行PLIF(A组)，102例行开放TLIF(B组)，97例行微创可扩张通道下峡部截骨TLIF(C组)，比较三种手术方式的临床疗效，记录手术切口长度、手术时间及术中出血量，记录术中植入椎间融合器高度及椎间隙高度恢复情况，随访术后腰腿痛VAS、ODI评分的改善情况。结果 三组患者在年龄结构、性别比例、手术节段构成、术前腰腿痛VAS和ODI评分及随访时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，三组术后末次随访ODI和腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，C组手术切口长度、平均手术时间、术中出血量、术后末次随访腰痛VAS评分明显优于A、B组(P<0.05)，C组植入椎间融合器高度明显优于A、B组(P<0.05)。结论 微创可扩张通道下峡部截骨TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症能达到有效的减压效果，而且具有损伤小、出血量少、椎间隙高度恢复理想、术后腰痛残留率低的优势。

腰椎管狭窄症；经椎间孔腰椎椎间融合术；微创可扩张通道

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指由任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征的统称，是老年人常见骨科疾病，严重者常需手术治疗[1]。经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自1982年提出以来一直倍受脊柱外科医师青睐，近年来随着TLIF专用的辅助器械的出现，微创可扩张通道辅助下的TLIF更具有创伤小，恢复快的优点[2]。但传统的TLIF术式仅作单侧松解，因对侧结构的牵拉限制，术中椎间隙撑开受限，椎间隙和椎间孔高度恢复不足，植入融合器时两侧终板受力不平衡。作者从2008年7月～2012 年7月对292例单节段腰椎管狭窄症患者分别采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF、开放TLIF和后路腰椎椎体间植骨融合术(posterior lumber interbody fusion,PLIF)三种不同方式的手术治疗，对其临床疗效进行了对比观察，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月～2012 年7月作者所在医院共收治并获得随访的单节段腰椎管狭窄症患者292例。其中93例行PLIF(A组)，平均年龄(60.23±2.35)岁，男28例，女65例；102例行开放TLIF(B组)，平均年龄(59.41±1.77)岁，男32例，女70例；97例行微创可扩张通道下峡部截骨TLIF(C组)，平均年龄(61.02±2.11)岁，男30例，女67例。所有患者术前均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和间歇性跛行的症状，经4～6周规范保守治疗无效，具有手术指征，术前常规行腰椎正侧位、动力位X片，腰椎CT和MRI检查，症状、体征和影像学有不相符者需行X线脊髓造影和CTM检查。为减少手术误差，所有手术由同一批具有副高以上职称医师完成。

1.2 手术方法 三组病例中，均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部垫空，C臂透视确定手术节段，以责任节段为中心取后正中切口。

PLIF(A组)：切开皮肤及腰背筋膜后，紧贴棘突两侧剥离椎旁肌，暴露椎板、关节突及横突根部，需融合椎体置入椎弓根钉，撑开椎间隙，切除责任节段棘突、中央椎板和关节突内缘，保留峡部完整，减压侧隐窝及椎管，松解神经根，去除椎间盘和相邻软骨终板，备好椎间植骨床，植入自体骨，并由一侧斜向椎体中央植入一枚椎间融合器，最后安装好椎弓根钉棒系统。

开放TLIF(B组)：切开皮肤后，分别向两侧潜行分离皮下与腰背筋膜间隙，分别从两侧椎旁约2.5 cm纵行切开腰背筋膜，用手指钝性分离多裂肌和最长肌间隙，触摸到关节突关节后，用电刀剥离周围肌肉，内侧到棘突根部，外侧到横突根部，两侧椎旁肌用S型拉钩牵开，需融合椎体置入椎弓根钉，撑开椎间隙，切除责任节段需减压侧的下关节突和部分椎板，保留棘突和对侧关节突结构，减压侧隐窝及椎管，松解神经根，去除椎间盘和相邻软骨终板，植入自体骨和椎间融合器，安装好椎弓根钉棒系统。

微创可扩张通道下峡部截骨TLIF(C组)：切开皮肤后，分别向两侧潜行分离皮下与腰背筋膜间隙，分别从两侧椎旁约2.5 cm纵行切开腰背筋膜，透视下用穿刺针定位椎弓根，逐级插入扩张套管后置入可扩张通道系统，分别显露手术节段两侧的人字嵴，用电刀灼烧上关节突外缘以破坏脊神经后内侧支，以横突根部上方以下3 mm为入钉点，置入椎弓根钉，先骨刀将对侧椎弓峡部凿断，对侧装好连接棒，撑开椎间隙，减压侧切除下关节突和内侧部分椎板，减压侧隐窝和潜行减压中央椎管，切除椎间盘，刮除软骨终板，植入自体骨和椎间融合器，最后安装好椎弓根钉棒系统。

1.3 术后处理及资料采集 三组病例手术后常规预防感染使用抗生素3 d，辅以神经营养药物治疗，术后引流量<50 ml/24 h拔除伤口引流管，术后3～5 d佩戴腰围下床活动，腰围术后佩戴3个月。记录切口长度，手术时间和出血量；记录术中植入椎间融合器高度及椎间隙高度恢复情况，术后门诊或电话随访记录患者腰腿痛VAS和ODI评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布，并且方差齐性者，作方差分析，若方差分析结果有统计学意义，再用LSD检验行两两比较；若计量资料为偏态分布或方差不齐者，以及计数资料，作Kruskal Wallis的统计检验，若结果有统计学意义，进一步用Wilcoxon秩和检验行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组有3例患者出现伤口皮下脂肪液化，经换药后伤口延迟愈合，其余患者手术切口均Ⅰ期愈合，无椎间隙感染、下肢深静脉栓塞等并发症。A组发生硬脊膜撕裂脑脊液漏1例，神经根一过性牵拉损伤2例，术后3个月自行恢复。三组患者在年龄结构、性别比例、手术节段构成、术前腰腿痛VAS和ODI评分及随访时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，三组术后末次随访ODI和腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，C组手术切口长度、平均手术时间、术中出血量、术后末次随访腰痛VAS评分明显优于A、B组(P<0.05)，C组植入椎间融合器高度明显优于A、B组(P<0.05)。具体结果见表1、2。

表1 三组病例手术切口长度、手术时间、术中出血量以及植入不同高度椎间融合器数量的比较

注：a,C组和A、B组比较,P<0.05

表2 三组病例术前和末次随访腰腿痛VAS和ODI评分比较

注：a,C组和A、B组比较P<0.05；b、c，C组和A、B组比较P>0.05

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症是导致中老年人腰腿疼痛的常见病因，严重影响患者的生活质量，其腰椎的病理生理变化是由于椎间盘的退变突出，关节突增生内聚、 黄韧带肥厚，晚期可出现椎间隙高度的下降和椎体间失稳滑脱，从而对神经根造成牵拉和压迫，而大部分患者中央骨性椎管往往并不狭窄。传统的后路腰椎椎体间植骨融合(PLIF)千篇一律地把棘突、关节突、椎板均切除，并破坏了腰椎后方的韧带复合体，手术创伤大，出血量多，硬膜、神经根损伤等并发症多，术后恢复慢。经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)则只需对责任节段症状侧进行有效的减压，在受压处松解神经根，保留腰椎后方的大部分骨性结构和韧带结构的完整性[3,4]。近10年来，TLIF术式经历了从传统后路开放手术到可扩张通道辅助下的微创手术的转变。微创可扩张通道的使用解决了TLIF手术的术野暴露问题，通道由横向和纵向的牵开器组成，通过挡片将椎旁肌跟术野隔开，并可根据需要调节通道的大小，操作空间宽敞，无需内窥镜辅助，所有操作均可在直视下完成，通道配有冷光源，术野清晰度比开放手术好。通道是通过逐级扩张套管建立的，术中不需要对通道以外的组织作潜行剥离，挡片对椎旁肌的作用力比较均匀，一旦建立理想通道后，术中不需反复调整[5,6]。

本研究采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF与传统TLIF术式有所不同，传统的TLIF术式仅作单侧松解，当需作椎间隙撑开时，因对侧增生的关节突关节及关节囊结构的牵拉限制，术中椎间隙撑开受限，椎间隙和椎间孔高度恢复不足，限制植入椎间融合器的高度，而且植入融合器时两侧终板受力不平衡，容易出现上下终板成角或终板骨折。有研究表明椎间隙的高度与慢性腰痛有明显的相关性[7]，椎间隙高度的恢复依靠术中器械的撑开以及植入椎间融合器的维持。因此，作者创新地尝试先行对侧峡部截骨，去除了对侧上下增生关节突关节的限制，使后柱的骨性结构得到松解，更容易撑开椎间隙植入12 mm或更高的椎间融合器，结果显示C组植入椎间融合器高度明显优于A、B组(P<0.05)。第二，作者以横突根部上方以下3 mm为入钉点置入椎弓根钉，不需破坏关节囊，特别是保留上一节段关节突关节的完整性，对预防相邻节段的退变有一定意义。第三，许多研究表明脊神经后内侧支在关节突处受压是引起腰痛的重要因素，有学者尝试在内窥镜下切断脊神经后内侧支治疗腰痛获得良好效果[8]；因此作者尝试用电刀灼烧上关节突外缘以达到切断脊神经后内侧支的作用，本研究结果显示微创可扩张通道下峡部截骨TLIF(C组)术后末次随访腰痛VAS评分明显优于PLIF组和开放TLIF组(A组和B组)(P<0.05)，术后远期腰痛的残留率更低。

总之，微创可扩张通道下峡部截骨TLIF治疗单节段腰椎管狭窄症临床疗效明确，具有创伤小、出血量少、椎间隙高度恢复理想、术后腰痛残留率低的优势，但远期效果仍需进一步随访和更大样本病例的研究。

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