苑波 曲艳平 田岩

BiPAP辅助治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察

苑波 曲艳平 田岩

目的 探讨无创双水平气道正压通气(BiPAP)辅助治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性观察。方法 将72例患者随机分为观察组及对照组各36例，观察两组心率、呼吸、血气分析指标变化。记录病情变化、气管插管率，死亡率及住院时间。结果 两组治疗后心率、呼吸、血气分析均有好转，但观察组病死率及插管率及住院时间低于对照组(P<0.05)。结论 BiPAP辅助治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭治疗效果好，安全性高，住院时间减少。病死率下降。

无创呼吸机机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；血气分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率逐年升高，是呼吸系统多发病及常见病，病死率高，是全球第四位死亡原因[1]。多数患者在入院时合并呼吸衰竭，病情危重，机械通气治疗逐渐增多，但有创机械通气治疗并发症多，住院时间延长，花费大，多数患者不能耐受，现本院采用无创正压机械通气(BiPAP)是一种经鼻罩或面罩无创伤性通气方法，在呼吸衰竭的治疗中日益增多[2]。2010年1月～2012年12月3年中吉林省四平市中心医院呼吸内科72例呼吸衰竭患者，其中选取36例给予无创机械通气治疗，疗效较好，病死率下降，住院费用下降。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，男43例，女39例，年龄42～79岁，平均年龄62.5岁，COPD病史9～20年，所有病例均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(修订版)诊断标准[3]，所有病例均做血气分析检查，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。其中慢性支气管炎合并呼吸衰竭53例，合并支气管哮喘5例，合并支气管扩张13例，合并肺炎32例，合并肺癌2例。所有患者具备应用无创呼吸机的条件，如：①无颜面部外伤；②无误吸及痰液窒息发生；暂不需气管插管有创机械通气治疗；③无自发性气胸；④血流动力学稳定。72例患者随机分成观察组及对照组，各36例，资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均根据病情应用抗感染、平喘、化痰、吸氧、营养支持、纠正酸碱失衡及对症治疗。在此基础上36例观察组患者应用无创机械通气治疗，采用美国伟康公司Vision无创呼吸机治疗，S/T模式，吸气压力(IPAP)从8 cmH2O开始，逐渐升高至18～22 cmH2O，呼气压力(EPAP)4～6 cmH2O，呼吸频率：10～15次/min，吸入氧浓度：33%～45%，通气时间4～6 h/次， 2～3次/d，连续治疗3～5 d，治疗期间监测生命体征及血气分析。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后心率、呼吸、血气分析指标(pH值、氧分压、二氧化碳分压)。记录不良反应，病死率及插管率及住院时间。

2 结果

2.1 心率、呼吸、血气分析指标 两组治疗前后心率、呼吸、血气分析指标间比较见表1。

表1 两组治疗前后呼吸频率、心率、动脉血气分析指标比较

注：观察组治疗后与本组治疗前比较P<0.05；与对照组治疗后比较P<0.05

2.2 气管插管率、病死率及住院时间 观察组4例(11.1%)气管插管,3例因多脏器衰竭临床死亡(8.3%)，住院时间为(18.4±10.2)d,对照组气管插管为14例(38.9%)，住院时间为(25.6±11.5)d，死亡为8例(22.2%)。观察组治疗疗效优于对照组。

2.3 不良反应 观察组出现腹胀8例，面部轻度水肿3例，口干5例，烦躁3例。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是呼吸内科最常见疾病，近年有增加趋势，与感染、环境污染、吸烟有关，死亡率逐渐升高，且发现合并哮喘、肺癌、间质疾病增多，呈进行性加重，合并呼吸衰竭增多，病情危重，如果不及时治疗，患者死亡率明显升高[4]。既往多采用呼吸兴奋剂改善肺通气治疗，但发现疗效较差，表现为患者乏氧加重，呼吸机疲劳，病情迅速恶化，出现意识不清，死亡率无下降，部分患者应用气管插管，有创机械通气治疗可提高治愈率，但随之并发症、经济负担加重，多数基层医院无ICU病房，且患者不能负担有创通气带来的大量花费，因此我国近10年开始提出应用无创机械通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭，无创通气技术最先应用于治疗呼吸睡眠暂停综合征，逐步应用于急性、慢性呼吸衰竭治疗，减轻患者痛苦，减少呼吸机相关肺炎发生，减少资源浪费。因为慢性阻塞性肺疾病患者病情反复发作，几乎每年发作，不可能每次呼吸衰竭均应用气管插管治疗，且有呼吸兴奋剂耐药及呼吸机疲劳发生，因此作者建议呼吸内科医生应加强无创机械通气治疗的有关知识学习，不断提高专科医生素质，不能只重视常规治疗。在具体应用无创呼吸机时应注意以下问题：①COPD患者出现意识障碍时应早期应用无创机械通气，该项技术能使患者在短期内恢复意识，作者经验约2～3 h，但应注意复查血气分析，如二氧化碳分压升高较快，建议气管插管有创机械通气治疗。②合并间质纤维化患者不建议行有创机械通气治疗，应用无创呼吸机治疗可改善低氧血症，提高患者生活质量，建议呼气压力达5～6 cmH2O。③参数调节:逐渐增加IPAP，每次增加1～3 cmH2O,初始较快，逐渐减慢，直至呼吸平稳，若需增加EPAP，则需IPAP同步增加，以保持压力稳定，采用适当水平压力，避免压力过大，以患者舒服为主。密切监护，寻找患者不能耐受原因，及时处理[5]。④指导患者呼吸：尽量采用腹式呼吸，避免强求闭嘴呼吸，否则会导致呼吸阻力增加，患者不能耐受无创机械通气，出现人机对抗。一旦通气合适，患者自然闭嘴呼吸。⑤通气时间不宜过短，如果应用几个小时会导致通气治疗无效，建议长期间断应用。⑥当有创机械通气治疗后病情缓解，及早脱机，代之以NIPPV，减少患者应用气管插管时间，称之为有创-无创序贯通气。序贯通气治疗关键在于掌握有创转为无创切换点。以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气在实践中证明是有效的。⑦临床实践证明，无创机械通气治疗不影响进食水及食物，不影响咳痰，且操作简单，有利于病情观察，减少回心血量，减轻心脏前负荷，减慢心率，改善心功能，减轻肺水肿[6-8]。本研究显示，观察组及对照组治疗前后病情均有改善，但观察组心率、呼吸、血气分析好转显著，病死率下降，因此主张在常规治疗的基础上加用无创机械通气治疗，可减轻患者住院天数，减轻经济负担。

总之，BiPAP辅助治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭效果好，安全性高，无明显不良反应，值得推广及借鉴。

[1] 陈欣.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭机械通气治疗中死亡10例临床分析.中国现代内科学杂志，2006,3(9):979-980.

[2] 苗玉兰，宋玉梅.无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察.中国医药导报,2008,5(31):32-33.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007修订版).中华内科杂志，2007,46(3)：260-261.

[4] 潘文森，刘志强，袁亚东,等.机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期135例院内死亡率分析.临床荟萃，2008,23(7)：469-472.

[5] 曹志新，王辰.无创正压通气的操作.中国实用内科杂志，2007,27(5)：311-313.

[6] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000,23(4)：212-216.

[7] 徐江祥，刘志强，王霞，等.BiPAP无创机械通气老年治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效观察.中华医学实践杂志，2006,5(9)：965-966.

[8] 朱蕾.无创机械通气治疗呼吸衰竭.中华医学杂志，2004,84(5)：435-437.

136000吉林省四平市中心医院呼吸内科