邱梁 邱雁 李江

偶发前列腺癌(IDPC)是临床以良性前列腺增生(BPH)为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，病理检查发现的前列腺癌(Pca)。研究表明，当临床不怀疑Pca而行经尿道电切术(TURP)时，约4.50% ～9.25%的病例可在送检标本中偶然发现 Pca［1-2］。国外文献报道BPH术后IDPC发生率为13%～20%，在考虑前列腺特异抗原(PSA)因素后，该比例减少6% ～8%［3］。本文旨在探讨PSA相关参数区别BPH和Pca的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2005年1月至2012年12月间经TURP手术的患者临床资料153例，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》进行回顾性分析。患者年龄49～85岁，平均(73.5±8.3)岁，术前常规行血清PSA、B超检查及直肠指诊均提示 BPH，病程最短5月，最长7年，TURP切除标本平均质量(51.12±10.08)g，病理确诊为BPH 144例，年龄53～85岁，平均(67.3±10.9)岁。Pca 9例，年龄49～80岁，平均(63.6±11.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 患者血清PSA测定:采取空腹静脉血3～4 ml，分离血清。术前(t1)、术后(t2)随访的PSA检测均采用罗氏1010电化学发光免疫分析仪，试剂为罗氏公司配套产品，严格按照操作规程，测定血清t-PSA并计算f/t-PSA值。

1.2.2 超声检查:经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)测定前列腺体积(PV)，前列腺移行区体积(TPV)。计算公式为［4-5］:前后径×上下径×左右径×π/6，PSA密度(PSAD)为同期血清t-PSA测定值与PV值之比，PSA移行区密度(PSA TZD)为同期血清t-PSA测定值与TPV值之比［6］。

1.2.3 TURP切除组织体积测定:手术切除标本全部送检，测量其质量、体积，经手术移行区密度(PSA TPD)为［7］采用血清t1-t2PSA与切除组织质量比值，同时计算每切除单位质量的前列腺组织血清中PSA的变化。

1.2.4 PSAED测定:运用PAS-9000病理图文分析系统在显微镜下测量10～12个视野经免疫组化标记的TRUS切除标本前列腺上皮细胞所占的面积比例参数，推算TURP组织中上皮细胞密度。PSAED=血清PSA/组织形态学测定的前列腺上皮细胞体积。

2 结果

2.1 术前PSA参数比较 153例经TURP术患者，病理诊断BPH 144例，占94.1%。术前检测血清PSA为(6.83±2.17)ng/ml，其中PSA ＜ 4 ng/ml者27例，占18.7%，PSA＞10 ng/ml者5例，占4.3%。病理诊断Pca 9例，占5.9%，术前血清PSA检测结果为(8.13±1.51)ng/ml，PSA 均 ＜10 ng/ml。2组间 f/t-PSA 值差异有统计学意义(P＜0.05)，t1-PSA，PV，以及 PSAD差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 术后PSA参数比较 术后2月后随访，发现BPH组血清 PSA为(2.12±0.36)ng/ml，Pca组为(0.03±0.01)ng/ml，与术前比较降低明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组间 PSA TZD、PSA TPD、PSAED差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 2组术前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比较(±s)

表1 2组术前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比较(±s)

注:与BPH组比较，*P＜0.05

)］BPH组(n=144) 6.83±2.17 23.65±6.90 77.66±22.45 0.098±0.0组别 t1-PSA(ng/ml) f/t-PSA(%) PV(cm3) PSAD［ng/(ml·cm3 80.33±19.66 0.115±0.02828 Pca组(n=9) 8.13±1.51 10.12±2.48*

表2 2组术后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比较(±s)

表2 2组术后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比较(±s)

注:与BPH组比较，*P＜0.05

)］BPH组(n=144)组别 t2-PSA(ng/ml) PSA TZD［ng/(ml·cm3)］PSA TPD［ng/(ml·cm3)］PSAED［ng/(ml·cm3 2.12±0.36 0.18±0.05 0.11±0.05 0.89±0.28 Pca组(n=9) 0.03±0.01* 0.23±0.07* 0.15±0.03* 0.63±0.23*

3 讨论

目前，IDPC术前诊断困难的主要原因有:(1)TRUS检查缺乏特异的超声学特点，约有25% ～30%的Pca表现为移行区等回声并与周围组织混淆;(2)肛门指检难以触及［8］;(3)前列腺穿刺活检不全，使得部分与BPH并存的IDPC漏检;(4)血清PSA检测存在灰区。PSA由前列腺腺泡及导管上皮分泌，目前是前列腺检查最敏感的指标，在筛选前列腺疾病、临床分期、疗效观察、预后判断等方面起着重要的作用［9］。然而临床发现当PSA＜10 ng/ml时很难定性诊断，而IDPC的PSA大多＜10 ng/ml。近年有学者报道［10-11］，引入 f/t-PSA、PSAD指标修正PV所致的PSA误差，可用于PSA灰区的Pca筛查。国内外研究表明Pca的f/t-PSA、PSAD值低于BPH患者［12-13］。本研究统计发现9例IDPC患者的血清f/t-PSA比值显著低于BPH患者组(P＜0.05)，表明f/t-PSA可以用于BPH中Pca的筛查。然而，本研究PV、PSAD比较时没有发现差异，说明在IDPC中这些指标不敏感或者没有意义。移行带上皮是分泌PSA的主要部位，我们运用PAS-9000病理图文分析系统测量经病理免疫组化标记的前列腺上皮细胞所占的面积比例参数时发现，其上皮细胞所占的比例存在差异:BPH组织中间质与标记上皮的比例为(14.52±3.25)%，而IDPC病例中比例为(26.25±2.7)%，PSAED差异有统计学意义(P ＜ 0.05)［14］。同时，在计算 PSA TZD、PSA TPD时发现差异有统计学意义(P＜0.05)。PSAD意义不明显可能是:B超在测量前列腺体积时不够精确，测量方法、手法有误差，当这些误差叠加时，该指标无参考价值。

国内、外研究报道，术后2月后，血清PSA水平降至最低水平，并趋于稳定［15-17］，说明血清PSA水平与前列腺体积及移行带体积大小密切相关，切除增生的前列腺组织是引起术后血清PSA下降的主要原因。本研究BPH术后随访发现血清PSA水平明显下降，切除前列腺组织可以使血清PSA水平下降(0.12±0.05)ng/(ml·g)，为临床提供了参考。本文经TRUP切除送检病理诊断Pca 9例，约占5.9%。比WHO肿瘤病理学及遗传学分类报道的要低。在病理取材时发现由于经灼烧的TURP标本变形严重，IDPC组织通常为多灶性、点状灰黄色，体积小(＜5 mm)，肉眼难以识别，增加了取材选材的难度;并且目前病理检查手术标本绝大多数为非连续切片检查，有可能漏诊移行区Pca;同时由于TURP手术切除的只是前列腺移行区以及尿道周围的组织，并不是IDPC的全部，并有残存的可能性，这也导致IDPC发现率较低。我们分析，引入术后PSA相关水平分析，针对性增加取材组织蜡块数量、连续切片，移行区的癌细胞被发现的概率将大大增加，可以增加IDPC的发现概率。

尽管BPH占绝大多数，但在诊断的同时应考虑IDPC可能。有研究表明，即使是Gleason分级较低(2分)的Pca在4年内发生进展的可能性很低(2%)，但随着随访时间延长(8～10年)，有16% ～25%发展为有临床进展的Pca［18］。因此，决不能延误了对Pca的早期诊断和治疗。本研究表明，在BPH患者中筛选Pca时综合分析 PSA及 f/t-PSA值、PSAD、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值可有效区分BPH和Pca。

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