曹丽萍，范宏伟，何艳红

(1.河南省洛阳市吉利区人民医院，河南洛阳 471012;2.河南省中医院，河南郑州 450002)

胫骨骨折临床上很常见，而中下段又是骨折的好发部位。由于局部血供相对较差，胫骨中下段骨折愈合时间长，易发生骨折迟缓愈合或不愈合［1］，治疗方法的选择对其预后起着至关重要的作用。回顾自2005年8月至2011年12月手术治疗的胫骨中下段骨折89例，其中交锁髓内钉内固定49例，加压钢板固定40例，现对此两种内固定疗效进行分析比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组89例，男56例，女33例;年龄16～67岁，平均35.8岁;左侧53例，右侧36例。骨折类型:横形骨折21例，斜形骨折29例，粉碎性骨折39例。致伤原因:车祸致伤41例，重物砸伤20例，坠跌伤28例，其中合并腓骨骨折35例。

1.2 治疗

1.2.1 交锁髓内钉固定组 本组49例，根据术前X线片选择长短、直径大小合适的交锁髓内钉，于髌骨下至胫骨结节上缘做一纵形切口，经髌韧带内侧显露胫骨结节，以胫骨结节上缘1 cm进钉采用不扩髓法髓内钉内固定。绝大多数骨折在C型臂下手法复位闭合插钉容易成功，少数复位困难者可采取开放复位。穿钉成功后，C型臂透视骨折对位对线及髓内钉位置良好后，再安放锁定钉，先安放远端锁钉，后安放近端锁钉，各放置2枚锁钉。术后石膏托固定2周，之后逐渐行功能锻炼。

1.2.2 加压钢板固定组 本组40例，根据X线片了解骨折类型，选择长度合适的钢板，钢板置于胫骨前外侧，有较大蝶形骨块时辅以拉力螺钉或钢丝固定，术后辅以石膏外固定。

2 结 果

两种内固定方法术中出血量、平均手术时间、住院时间比较，见表1。

表1 两种内固定术中、术后指标分析(s)

表1 两种内固定术中、术后指标分析(s)

组 别 术中出血量(mL)平均手术时间(min)住院时间(d)213.65±16.74 75.43±18.82 11.81±2.31钢板组 326.87±26.42 98.75±16.35 14.82±2.73注:髓内钉组与钢板组相比，P＜0.05。髓内钉组

髓内钉组49例，并发骨不连1例;钢板组40例，并发骨不连4例。两组并发症比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。髓内钉组49例，畸形愈合1例，关节功能受限2例;钢板组40例，畸形愈合1例，关节功能受限3例。两组并发症比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

术后随访12～36个月，平均17.3个月。疗效评定标准:优，骨折10～12周愈合，对位对线满意，关节活动正常，无疼痛;良，骨折12～16周愈合，膝关节伸屈功能受限小于15°，踝关节伸屈功能受限小于5°，负重时偶有疼痛;可，骨折延迟愈合或膝关节伸屈功能受限小于30°～45°，踝关节伸屈活动受限小于10°;差，骨折对位对线差或不愈合，膝关节伸屈功能受限大于45°，踝关节伸屈功能受限大于15°，患肢不能负重者。髓内钉组优27例，良17例，可4例，差1例，优良率89.8%;钢板组优18例，良13例，可5例，差4例，优良率77.5%。两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

胫骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，对于手法复位达不到功能复位者，均需行手术复位内固定。加压钢板内固定治疗胫骨中下段骨折多能使骨折达到解剖复位，加压钢板强度硬，承受力大，能起到坚强的固定作用，但手术需广泛剥离骨膜，同时钢板置入本身对皮质骨血供有一定程度影响［2］，从而易导致伤口愈合不良、感染和骨折延迟愈合甚至不愈合，本组钢板内固定组发生骨不连4例。与加压钢板相比，交锁髓内钉避免了大范围的软组织和骨膜的剥离，避免了骨折端血运的破坏。交锁髓内钉在髓腔内锁定螺钉通过髓内钉上的孔直接将其锁定在骨折远近端皮质上，负重时主钉和锁钉传导骨折块间的应力，维持骨折对位对线及肢体长度，并能克服骨折旋转和短缩。结合胫骨解剖学特点，肌肉主要分布于小腿后外侧，血供不如其他有较多肌肉组织包绕的骨骼，骨折后不稳定，易发生不愈合、感染及骨筋膜室综合征等。交锁髓内钉不占用软组织空间，具有稳定的生物力学性能，生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素。

髓内钉内固定保持了骨膜的完整性和连续性及软组织的血液供应。胫骨骨折髓内钉固定是否扩髓，目前各家意见不一。根据我们多年的经验，这些病例均无扩髓，胫骨中下段骨折不扩髓相对扩髓愈合率高，扩髓会直接破坏滋养血管与骨内膜血运，并且手术时间长，出血多，增加栓塞和感染的机会。Teriesen等认为髓内钉通过中轴线弹性固定，可使骨折端均匀地承受轴向压力，提高抗折弯、抗旋转的能力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应［4］。其手术操作简单，固定牢靠，更能早期功能锻炼，我们认为交锁髓内钉治疗胫骨干骨折安全、有效，是治疗胫骨中下段骨折的理想方法，值得推广。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:74.

［2］王志伟，吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(11):852-853.

［3］Terjesen T，Apalset K.The infiuence of different degress of stiffness of fixation plates on experimental bone healing［J］.J Orthop Res，1988，6(2):293-299.

［4］罗先正.带锁骨髓内钉治疗四肢骨折的发展［J］.中华骨科杂志，1997，17(4):219.