张志才，段德宇，邵增务，杨述华

(华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖南武汉 430022)

随着人们参加体育活动的增加，跟腱断裂在临床上也逐渐增多。由于是闭合损伤，患者可勉强行走，往往因误诊或未及时治疗成为陈旧性跟腱断裂。本院从2005年1月至2011年12月采用同种异体肌腱加强修复治疗陈旧性跟腱断裂26例，取得良好临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料男21例，女5例;均为跟骨结节上3～5 cm处断裂的闭合性损伤。其中体育运动伤22例，摔伤4例。患者受伤至手术时间52～180 d(平均104 d)。6例跟腱断裂患者有糖尿病病史，术前控制血糖。

1.2 手术方法 常规连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，上消毒止血带。同种异体肌腱使用加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水浸泡10 min，生理盐水冲洗后备用。取跟腱后内侧纵行切口暴露断裂的跟腱。对于陈旧性断裂患者需清除断裂处瘢痕组织，清理残端，踝关节中立位测量跟腱缺损长度平均65 mm，采用Bunell方法尽量进行断端吻合。显露跟腱断端两侧的正常跟腱组织。分别在跟腱断端上下两侧15 mm处冠状面上劈开一个约8 mm的小洞，穿入同种异体肌腱，形成环状，在膝关节伸直位、踝关节中立位肌腱保持一定张力情况下进行环扎(见图1)。使用可吸收缝线8字缝合同种异体肌腱与跟腱交叉处，防止同种异体肌腱在跟腱内滑动。同种异体肌腱两端重叠部分使用可吸收缝线8字侧侧缝合。冲洗伤口后使用医用防黏连膜包绕断端处，逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。

1.3 术后处理 术后使用小腿石膏托固定踝关节中立位。术后第1天即开始膝关节屈伸活动，小腿三头肌等长锻炼和足趾小关节活动。6周后去除石膏固定，使用足托支具固定，开始非负重锻炼踝关节，锻炼期间使用熏洗汤浸泡踝关节每日2次。10～12周扶拐逐步负重。

2 结 果

图1 同种异体肌腱环扎

26例均获随访9～52个月，平均30.7个月，除1例术后伤口延迟愈合外，其余伤口均Ⅰ期愈合，无全身或局部不良反应，无跟腱黏连再手术者，无跟腱再断裂发生。采用Arner-Lindholm疗效评定方法，优22例(84.6%)，良4例(15.4%)。

典型病例为一42岁男性患者，运动外伤导致跟腱断裂(见图2)，伤后42 d在本院行同种异体肌腱加强修复治疗跟腱断裂(见图3)，术后半年复查，踝关节活动良好，行走自如。术后1年复查，单足提踵功能良好，Arner-Lindholm疗效评定为优。

图2 跟腱断裂MRI表现

3 讨 论

跟腱断裂后，跟腱近端回缩，断端有一定的缺损，直接缝合后张力较大，容易发生再次断裂。跟腱的断端呈马尾絮状，尤其是糖尿病患者的跟腱组织本身存在一定的病变，其强度下降，患者本身的愈合能力差，也容易出现跟腱再断裂。目前学者都在探索减少跟腱再次断裂的治疗方法。

图3 同种异体肌腱加强修复跟腱术后MRI表现

对于陈旧性跟腱断裂的治疗方式大多数学者观点基本一致，即进行手术修复治疗［1］。目前手术方法有很多，临床上报道了许多加强修复跟腱的手术方法，包括自体肌腱(腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫后肌腱、半腱肌、半膜肌、趾长屈肌腱等)、人工肌腱、同种异体肌腱等［2］。自体肌腱都有着其本身的作用，自体肌腱移植会牺牲正常的动力和稳定结构［3］，而且还需要另取手术入路取出肌腱，无疑增加了手术时间和创伤，可能导致关节的功能障碍。人工材料组织相容性较差，容易出现异物反应，不能达到最终的愈合，目前临床上少用［4］。同种异体肌腱是由新鲜肌腱经过多次生物处理，降低了其抗原性，提高了组织相容性，并保留了其生物强度。目前同种异体肌腱移植修复肌腱损伤已在临床广泛开展，如同种异体肌腱行膝关节交叉韧带重建［5］。

同种异体肌腱作为一种移植材料，其制备和保存显得尤为重要。既要降低移植物的抗原性，避免移植物的排斥反应，又需要尽可能保持其生物力学性能。本组资料中使用同种异体肌腱加强修复陈旧性跟腱断裂，同种异体肌腱来源于山西奥瑞生物材料有限公司，-20°以下保存，术后26例患者尚未发现明显的排斥反应。另外需要关注的是同种异体肌腱的生物力学变化，术后同种异体肌腱存在一个缺血坏死和再血管化塑形的过程，该生物材料给予患者自身细胞提供一个可黏附增殖的支架作用，其机械强度也有一个变化过程。有研究表明异体移植物的强度在36周时与自体移植物比较没有明显差异，并且已广泛应用于膝关节交叉韧带损伤的治疗中［6］，本组患者术后疗效满意。

本组6例患者有糖尿病病史，术中见跟腱组织变软并发黄。跟腱变性的发病机制尚未完全明确，与局部微环境、自由基理论、反复微小创伤等有关［7］。糖尿病患者跟腱周围组织血液循环更差，跟腱组织处于缺血缺氧环境，研究发现跟腱周围血管壁纤维化，成纤维细胞产生大量胶原，导致瘢痕挛缩，从而进一步影响跟腱血供［8］。跟腱变性多无症状，常在突然参加体育活动后出现跟腱断裂才确诊。对于跟腱变性而断裂的患者，跟腱愈合能力较差，保守治疗效果不佳，本组病例我们选择手术治疗并行同种异体肌腱加强修复，降低再断裂的可能性。

传统的手术方法常在术后采用踝关节跖屈位石膏固定，此种方法容易发生跟腱黏连、挛缩等并发症。本组病例术中均在膝关节伸直位、踝关节中立位肌腱保持一定张力情况下进行异体肌腱修复加强，并使用医用防黏连膜包绕断端处，术后使用小腿石膏托固定踝关节中立位，早期开始功能锻炼，减少了跟腱黏连、挛缩等并发症的发生。

同种异体肌腱作为一种移植材料存在其局限性，如费用相对高、排斥反应的可能性、生物强度等。应用同种异体肌腱移植加强修复陈旧性跟腱断裂，减少了自体取材造成的再次损伤及其并发症，简化了手术方法，缩短了手术时间，术后近期疗效满意，其长期疗效需要进一步随访。

［1］Thompson J，Baravarian B.Acute and chronic Achilles tendon ruptures in athletes［J］.Clin Podiatr Med Surg，2011，28(1):117-135.

［2］Kearney RS，McGuinness KR，Achten J，et al.A systematic review of early rehabilitation methods following a rupture of the Achilles tendon［J］.Physiotherapy，2012，98(1):24-32.

［3］Maffulli N，Spiezia F，Testa V，et al.Free gracilis tendon graft for reconstruction of chronic tears of the Achilles tendon［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(10):906-910.

［4］Strom AC，Casillas MM.Achilles tendon rehabilitation［J］.Foot Ankle Clin，2009，14(4):773-782.

［5］McAllister DR，Hussain SM.Tibial inlay posterior cruciate ligament reconstruction:surgical technique and results［J］.Sports Med Arthrosc，2010，18(4):249-253.

［6］Jiao C，Ao YF，Liu P，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction using the bone-posterior cruciate ligament-bone allograft［J］.Chin Med J(Engl)，2013，126(4):674-678.

［7］Hess GW.Achilles tendon rupture:A review of etiology，population，anatomy，risk factors，and injury prevention［J］.Foot Ankle Spec，2010，3(1):29-32.

［8］Carcia CR，Martin RL，Houck J，et al.Achilles pain，stiffness，and muscle power deficits:achilles tendinitis［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40(9):A1-26.