戴冲华，马斌

(云南陆良县人民医院骨科，云南陆良 655600)

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)是临床上比较常见的一种关节内骨折，严重的损伤常导致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，骨折复位固定困难，严重影响关节功能。按Schatzker分型，Ⅴ和Ⅵ型是复杂类型的胫骨平台骨折，多为暴力损伤，骨折块常为粉碎，关节面塌陷破坏严重，且常合并有严重的软组织损伤。常规手术方法常有严重的骨与软组织并发症，手术创伤大，治疗上比较棘手。治疗不当将产生皮肤坏死、内固定外露、平台塌陷、骨关节炎、关节不稳、膝关节黏连、僵硬、关节功能障碍等诸多并发症。云南陆良县人民医院自2006年3月至2011年3月采用联合入路结合锁定钢板微创治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折39例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折39例，其中男性26例，女性13例;年龄21～67岁，平均42.5岁。Schatzker分型，Ⅴ型28例，Ⅵ型11例;交通事故27例，高坠伤8例，重物砸伤4例;均为新鲜骨折。所有病例均行膝关节X线、CT及骨三维重建或膝关节MRI检查，以确定骨折类型。根据骨折类型及软组织损伤程度，制造手术方案及选择何种内固定材料。本组病例半月板损伤8例，交叉韧带损伤3例，侧副韧带撕裂2例，均无小腿骨筋膜室综合征，均未合并血管及神经损伤。术后次日即行CPM机功能锻炼，促消肿、防黏连，有效保护并恢复膝关节的功能。随访的患者中，术后2周膝关节屈曲角度均达90°以上，长期随访膝关节功能恢复满意。

1.2 术前准备及手术时机 术前先行跟骨牵引或长腿石膏托外固定，抬高患肢，局部冰敷，加强患肢足主动背伸、跖屈活动，同时使用静脉泵和甘露醇脱水消肿，降低骨筋膜室综合征发生率，待皮肤张力性水疱及血肿吸收消退或皮肤出现皱褶后再手术，一般手术时间选择伤后7～10 d，以减少感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症的发生。

1.3 手术入路与方法 患者先取垫高健侧臀部仰卧位，再取平卧位;或者健侧在下的漂浮体位。使用气囊止血带压迫止血，术中保持患肢膝关节屈曲40°～45°。采用前外侧及后内侧联合入路切口［1，2］。后内侧切口:沿胫骨上端后内侧缘向上作纵形弧形切口，切口近端弧形向膝关节后方，不超过腘窝中线，显露胫骨平台内、后侧关节面和干骺端骨折线。前外侧切口:自髌骨外侧1～2 cm，切口近端稍微弧形向膝关节后方，远端延伸于胫骨结节外侧约1 cm，避免损伤腓总神经，显露胫骨平台外侧关节面和干骺端骨折线［3］，横行切开半月板下筋膜组织，缝合筋膜与切口上方皮肤，向上翻起半月板并显露外侧平台面。两切口之间宽度不少于7 cm［4］，以免影响切口间皮肤血供。骨折复位、固定时，首先行后内侧入路，显露胫骨平台内、后侧关节面和干骺端骨折线，用克氏针插入关节面下骨质内行撬拨复位，尽量恢复胫骨平台的完整性及高度。若胫骨平台有压缩性塌陷，于平台下方约4 cm处用骨刀纵行凿取1 cm×2 cm大小骨皮质块，在凿下骨皮质处用金属棒插入窗口内向上顶挤，使塌陷骨软骨面复位［5］。关节面塌陷大于等于5 mm，复位后关节面下有骨缺损必须植骨［6］。将人工骨或自体骨块填塞至塌陷平台下方，用金属棒顶实，恢复关节面解剖，再将凿下的皮质骨盖住骨窗。术中C型臂X线机透视，复位满意后行克氏针临时固定。若内髁粉碎严重则采用肱骨近端解剖型锁定板、“L”型锁定板或“T”型锁定板固定;若内髁骨折块大，粉碎不严重，用短的有限接触动力加压接骨板固定，从而为外侧平台骨折的解剖复位和内固定创造结构和力学条件。钢板螺钉位置依据骨折块形态、骨折线而定，根据力学原则以固定主要结构性骨块为主，但都宜先行单皮质固定以免影响外侧平台的复位、固定，然后行外侧入路，显露胫骨平台外侧关节面和干骺端骨折线，同样撬拨复位、植骨后用相对较长胫骨近端外侧解剖型锁定板固定，这样使远端3～4个螺钉孔的位置既远离骨折端，又可避免与内侧钢板固定螺钉相互干扰，导致应力集中，螺钉断裂，骨折线远端锁定螺钉分散固定。外侧钢板固定好后，根据固定需要在不受外侧钢板螺钉影响条件下可将内后侧钢板固定螺钉改为双皮质，或较长的单皮质固定，以保证内后侧固定的稳定性。固定骨折术中发现半月板损伤，应尽量修补，无法修补可行部分切除。交叉韧带止点撕脱骨折可在胫骨钻孔穿钢丝固定或采用骨铆钉缝合固定，韧带断裂可根据关节稳定性及时重建，必要时二期在关节镜下手术重建［7］。术中常规留置引流管。

2 结 果

39例患者术后获15～72个月随访，平均26个月。所有患者均未出现皮肤并发症，也未出现筋膜室综合征、下肢深静脉栓塞及骨折延迟愈合及畸形愈合等并发症。所有患者骨折临床愈合时间平均为16周;X线片检查胫骨平台均未发生二期塌陷，无膝关节机械轴对线不良;膝关节屈曲度为125°～135°(平均 128.5°)。膝关节功能采用 Rassmussen 膝关节评分标准对膝关节屈伸活动度、疼痛、行走能力、膝关节稳定性等6个方面进行评定，优23例，良12例，可4例，优良率为89.7%。典型病例影像学资料见图1～6。

图1 术前正位X线片

图2 术前侧位X线片

图3 联合入路锁定板微创术后正位X线片

图4 联合入路锁定板微创术后侧位X线片

图5 术后1年正位X线片

图6 术后1年侧位X线片

3 讨 论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多数为年轻人，常见于高能量损伤，骨折多合并严重的胫骨平台关节面的塌陷、半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带的损伤以及血管神经损伤，治疗不当常引起严重的功能障碍。胫骨平台骨折的治疗目标是获得一个无痛、稳定、活动正常的膝关节［8］。手术目的是:关节面解剖复位，坚强内固定，早期患肢功能锻炼，尽量少的剥离软组织，恢复关节面的完整性，降低发生创伤性关节炎及关节僵直的概率，并最大限度地减少膝关节周围并发症的出现。所以，胫骨平台骨折的关节面解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素［9］。如何能够在手术中最大程度地减少对骨骼和周围软组织的创伤，并获得适合骨折愈合的稳定性和生物性环境，是目前骨科治疗的难题。

采用联合入路结合锁定钢板微创治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折即通过有限切开、直接与间接复位技术(韧带牵引复位术和开窗复位技术)、微创内固定、植骨，可使术野软组织剥离与损伤降至最低。内后侧切口保证了与外侧切口间足够宽的皮桥，大大减少了皮瓣坏死及术后软组织感染。间接复位技术尽量保障骨折碎块的血供，后内侧钢板可以有效抵抗骨折块向后内侧移位的趋势，外侧支撑钢板维持外侧平台的稳定性。通常骨折移位程度轻，易复位，稳定性好的一侧先放置钢板，一般先放置后内侧再放置外侧［10］，先通过后内侧钢板固定后内侧较完整的结构性骨折块，从而为外侧骨折块的解剖复位和经皮固定创造结构和力学条件;外侧支撑钢板的远端远离骨折端，使其远端固定螺钉尽可能避开后内侧钢板螺钉干扰，从而避免发生传统双钢板固定所出现的双侧螺钉的交叉干扰和人为造成新的应力集中区，防止了内固定松动、折断和应力性骨折的发生;内外侧钢板成一定角度的固定方式使胫骨平台骨折块在膝关节屈伸和内外翻两个方向活动中都能获得稳定有效的张力侧固定，有效提供涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性，防止出现骨折块移位和膝关节内、外翻畸形，维持了膝关节和下肢正常的力线［11］;外侧支撑钢板和后内侧钢板均可放置在骨膜外，可有效保护骨端的滋养动脉，促进骨折愈合。此方法既能为术后膝关节进行早期功能锻炼提供足够的稳定性，又能最大程度地保护骨断端及其周围组织的血供，为骨折愈合提供了良好的生物学环境，同时膝关节功能恢复是否良好还取决于在手术基础上及时正确的功能锻炼。涂万荣等［12］认为，早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，有利于关节面骨折磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩，避免创伤性关节炎的发生。我们在术后次日即进行以CPM为基础的被动膝关节锻炼和股四头肌锻炼，根据情况在2周内部分恢复膝关节的主动屈伸活动，2个月内膝关节必须至少伸直和屈曲90°。根据骨折愈合情况部分负重，完全负重锻炼至少术后3个月以上。

我们采用联合入路结合锁定钢板微创治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折具有骨折复位佳、固定坚强、骨折愈合快、术后早期活动、功能恢复好等特点，值得临床推广。

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