黄善能，李嘉坤，黎观保，贾世青，刘昌生，陈涛

(广西玉林市骨科医院脊柱外科，广西玉林 537000)

胸腰椎骨折脱位以前、中、后柱的复合损伤导致椎体骨折和椎体前后或侧方移位及旋转和成角移位为特点，椎体前中柱爆裂性破碎移位、骨折块向椎管内移位，多伴有脊髓损伤甚至完全损伤。自2008年1月至2012年12月，根据胸腰椎骨折脱位的不同类型，采用经伤椎置椎弓根钉多椎体固定104例，长节段椎弓根钉固定治疗42例，获得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共146例，男96例，女50例;年龄19～62岁，平均39.5岁。压砸伤48例，交通伤46例，高处坠落伤52例。损伤节段:T11为10例，T12为39例，L1为43例，L2为25例，L3为17例，L4为12例;AO分型A、B型骨折脱位的患者104例，C型骨折脱位42例。神经损伤按ASIA分级评定，A级52例，B级35例，C级25例，D级23例，E级11例。入院后均常规行胸椎或腰椎的正侧位X线片、CT及MRI检查。胸腰段骨折 Cobb角为10°～45°，平均25.5°;椎体前缘高度丢失22% ～89%，平均52%;椎管内占位5% ～88%，平均36%。

1.2 手术方法 所有患者均行气管内插管全身麻醉，术前常规X线标记后定位，全部患者俯卧位，经伤椎为中心行后正中切口，分离软组织及肌肉，显露伤椎棘突及上下关节突关节。在C型臂辅助透视下于伤椎上下正常椎分别拧入椎弓根螺钉，根据术前CT及术中确认伤椎椎弓根的情况，决定经单侧或双侧置钉。根据伤椎损伤情况，置钉时适当增大进钉矢状面角与横向角，以避开椎体骨折的部位。根据术前患者的症状、体征及影像的分析，以及术中的情况决定椎管是否需要探查及减压，其中128例进行了椎管探查彻底减压。根据伤椎处的生理弧度，棒预弯的角度可稍大于其生理弧度，装棒后作伤椎上下椎的适度撑开，然后上固定螺栓，复位固定。长节段固定病例则固定伤椎上两个正常椎体及下两个正常椎体。X线透视，观察螺钉的位置及长度，椎体复位及脊柱生理弧度的恢复情况。最后采用自体骨(包括减压取下的骨质或经椎板、小关节突劈下的骨块)或人工骨进行伤椎与上、下椎小关节突及横突间植骨融合术。

1.3 评价方法 分别在术后7 d、3个月、6个月、12个月、18个月复查X线，于术后7 d、12个月复查CT。比较术前、术后末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度及椎管内占位的情况。采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行t检验。随访过程中观察植骨融合的情况及内固定是否存在弯曲、松动或断裂等现象。采用ASIA分级的标准评定脊髓神经恢复的情况。

2 结 果

手术时间90～160 min，平均120 min，术中出血量350～800 mL。术后均无脑脊液漏，无神经症状加重，切口无感染。所有伤椎置钉均顺利完成，术中末出现伤椎螺钉松动不稳或椎弓根骨折现象。术后胸腰段Cobb角-1.9°～16°，平均为5.8°;椎体前缘高度恢复至85% ～100%，平均92.6%;椎管占位0～10%，平均4.8%。术后12～16个月取出内固定，末次随访时Cobb角-1°～19°，平均6.8°;椎体前缘高度恢复至82% ～100%，平均91.6%;椎管占位0～13%，平均5.5%。术前Cobb角、椎体前缘高度及椎管内占位情况与术后即刻相比差异有统计学意义(P＜0.05)，术后即刻与末次随访时相比差异无统计学意义(P＞0.05)。脊髓神经功能除52例A级无变化外，其余的都有1～2级的恢复。末出现内固定松动、断裂等现象。

典型病例一为41岁男性患者，高处坠落伤，T12～L1骨折并不全瘫(见图1);典型病例二为16岁男性患者，高处坠落伤，L1骨折并全瘫(见图2);典型病例三为34岁女性患者，压砸伤，L1骨折并全瘫(见图3)。

3 讨 论

图1 T12～L1骨折(A、B型)伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定

图2 L1骨折(C型)重度脱位长节段椎弓根钉内固定

图3 L1骨折(C型)侧方脱位长节段椎弓根钉内固定

3.1 胸腰椎骨折脱位的AO分类及不同椎弓根钉固定方式的应用 胸腰椎骨折脱位受伤机制是受到垂直压缩、牵张拉伸或剪切暴力的基础上再发生旋转暴力。表现为椎体前、中柱的爆裂骨折，合并后柱结构的损伤导致椎体的前后或侧方移位及旋转和成角移位，严重者甚至椎体重迭移位。AO组织根据受伤机制对脊柱骨折进行分类［1］:A型为压缩损伤骨折，通常由轴向压缩力引起，伴有或不伴有屈曲外力，仅累及椎体，椎体高度丢失，但后方的韧带结构完整，不出现矢状面损伤;B型为牵拉损伤，主要的特点是单一或两个柱的横贯伤，屈曲牵张外力导致后方的结构损伤及延伸，过伸伴有或不伴有前后的剪切力导致前方结构的破坏及延伸;C型是A、B两种外力及轴向扭转外力相结合造成的前后柱同时损伤，通常被描述为骨折脱位型，这种骨折损伤最为严重，也最不稳定。

以往常用的传统方法为后路短节段跨伤椎4枚椎弓根钉复位固定，效果确切。但不加区分地采用跨伤椎短节段椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折脱位，其并发症亦日渐增多，主要表现为术中不能很好复位，术后内固定的松动或断裂，经长期随访远期的疗效有丢失。因此，作者自2008年起对不同类型的胸腰椎骨折脱位损伤采取不同的椎弓根钉固定方式固定。本组病例AO分型的A、B型骨折104例采用伤椎置钉短节段固定，严重C型骨折42例采用长节段椎弓根钉固定，均取得了很好的疗效。

3.2 短节段椎弓根钉联合伤椎置钉内固定治疗A、B型胸腰椎骨折 脊柱骨折十分常见，占全身骨折的5%～6%。其中胸腰段骨折多见，约占脊柱骨折的1/2，由于其解剖的特殊性，容易由传导暴力造成损伤，引起脊柱不稳、椎管狭窄、脊髓损伤等。以往多采用跨伤椎4螺钉固定技术。以AF系统为代表的短节段椎弓根螺钉系统由于操作简单、固定节段短、轴向撑开力强、可获得准确的角度恢复而被广泛地应用于胸腰椎骨折的后路复位固定。目前，跨伤椎4钉固定技术仍是后路治疗胸腰椎骨折的主要方式［2］。但是，随着临床应用的增多，不加区分地采用跨伤椎短节段椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折脱位，特别是B型和C型骨折，其并发症日益增多，主要表现为术中不能很好复位，术后内固定的松动或断裂，部分病例伴有椎体高度矫正度的继发性丢失。跨伤椎短节段椎弓根钉内固定胸腰椎骨折存在如下缺陷:a)悬挂效应，即上、下椎体前缘趋于靠近而中间椎趋于后移，易产生后凸，增加了内固定松动或断裂的风险，且内固定取出后脊柱矫正度丢失的现象也较明显;b)四边形效应，侧向不稳定，且抗旋转性差，不利于骨组织、韧带、纤维环及椎间盘的修复;c)内固定承受的负荷较大，易造成内固定物的疲劳衰竭导致固定失效。

故近年来采用经伤椎置椎弓根钉多椎体固定的方式治疗A、B型胸腰椎骨折脱位［3］。临床实践中发现，在AO分类的A、B型骨折中，B型病例大部分表现为椎体的移位，但椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。合并A型骨折时常表现为椎体的爆裂骨折，即使是椎体的爆裂骨折也都较少发生在椎弓根体部，而是大多发生在椎弓根与椎体后缘结合部和椎体的上半部分［4］，部分甚至大部分的椎弓根是完好的。生物力学研究表明，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通过生物力学试验发现，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出强度。因此，对于椎弓根基本完整的胸腰椎爆裂骨折及脱位，采用经伤椎置钉在技术上是可行的，在生物力学方面亦是有效的。袁强等［6］认为采用6钉经伤椎三椎体固定方式的优点主要是:a)提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成;b)降低平行四边形效应，增加稳定性;c)相对于跨伤椎4钉两椎体固定的两椎间撑开，6钉三椎体固定可根据伤椎终板损伤位置，选择相应椎间撑开，即单椎间撑开，避免对正常椎间盘的牵张，有利于伤椎形态的恢复;d)分散钉杆连接的应力。传统4钉固定脊柱不传递弯矩，而在伤椎置入螺钉后34%～44%的弯矩通过脊柱传递，椎体内松质骨修复较快;然而考虑椎体骨折的因素，螺钉的长度可适当偏短，如果椎体爆裂骨折不严重，螺钉的长度可按正常的来用。另外，由于在伤椎上建立了一个支点，可通过提拉使脱位的椎体复位，当存在骨折脱位(轻度脱位)时，伤椎置钉三椎体固定有明显的优势。

伤椎置钉较跨伤椎短节段椎弓根钉固定有明显的优势，但是术前必须完善X线片、CT片，伤椎的椎弓根特别是椎弓根体部要基本保持完整，以便椎弓根螺钉植入后提供必要的抗拔出力和轴向应力。如果一侧椎弓根完整性遭到严重破坏时，可采用完整侧椎弓根单侧置钉的5钉内固定术［7］。另外，伤椎椎弓根螺钉的置入技术上也是个难点。术中由于骨折的存在，正常椎弓根螺钉置入时要参照的骨性标志已经受到破坏，按照正常骨性标志进行置钉比较困难。作者的经验是正常椎体的椎弓根钉置入后，先进行减压，打开椎管后从伤椎的上位椎间孔用神经剥离子探出伤椎椎弓根上缘，从伤椎的下位椎间孔探出伤椎椎弓根下缘，从伤椎段椎管的边缘探出伤椎椎弓根的内侧缘，结合C型臂X线透视下置入椎弓根钉，一般都可做到准确无误。从本组病例随访结果来看，脊柱Cobb角、伤椎前缘高度及椎管占位情况均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象。

3.3 跨伤椎多节段椎弓根钉内固定治疗C型严重胸腰椎骨折脱位 严重的胸腰椎骨折脱位即是指AO分类中的C型骨折。特别严重者甚至会造成椎体的重迭移位，椎体骨折爆裂粉碎、椎体的高度完全丧失。由于严重的脱位导致椎间盘、前后纵韧带、棘上棘间韧带均断裂，甚至椎旁肌肉也广泛撕裂剥离;椎弓根、椎板、关节突发生断裂或绞锁。因此，脊柱的稳定性完全丧失。同时脊髓均可发生严重的实质性损伤，甚至完全断裂致截瘫。手术的目的主要是神经减压，椎体的复位、固定和融合，以期获得和维持脊柱的力学稳定性并最大限度恢复和维持神经功能［8］。对于此种损伤前方入路因对椎小关节的交锁及椎体严重骨折脱位缺乏矢状面上的必要牵引力，不能使脱位得到有效纠正，就算勉强复位也不能维持纠正位置;前方入路也不能处理脊柱后柱结构的损伤，同时前方入路手术存在创伤大、出血多、危险性大、时间长的缺点［9］。目前，多数学者的意见是对此种损伤采用后路手术复位与固定［10］。

显然后路跨伤椎或不跨伤椎置钉的短节段椎弓根钉对此种严重损伤都是不合适的，一是术中难于复位，二是固定不牢靠。因此，对AO分类C型严重骨折脱位采用后路跨伤椎多节段椎弓根钉(跨伤椎上、下各两个椎体)内固定。本组42例严重C型骨折脱位都取得了良好疗效。多节段椎弓根钉内固定治疗严重胸腰椎骨折脱位的优点:a)手术暴露只是比短节段固定增加两个节段，利用电刀、电凝止血，并不增加多少出血和创伤，同样具有短节段固定的创伤小、手术简单的优点。b)避免了跨伤椎短节段椎弓根钉固定的悬挂效应和四边形效应，不易产生后凸，侧向稳定，抗旋转力强。c)内固定连接点较多，杠杆力臂长，利于负荷分散共享，避免了应力过度集中于伤椎上、下两个椎体。d)术中复位简单有效。手术时推压长力臂的连接杆置入椎弓根钉尾部“U”形槽内，可发挥其强大的轴向撑开或压缩和提拉功能。而短节段固定因受力点少和力臂短，难于做到。e)沿着脊柱的多点固定提供了强大的固定力，起到了更多的应力转移作用，有效避免了内固定的疲劳衰竭导致失效。

严重的胸腰椎骨折脱位是最不稳定的骨折，在复位多节段椎弓根钉固定后，能即刻恢复稳定并有效维持阶段性稳定［11］。长久的稳定必须依靠有效的植骨融合，这也是减少多种并发症的有效措施。融合的范围一般是脱位的伤椎与下位椎，如果伤椎与上、下椎的后柱结构均破坏，就进行三椎融合。进行植骨床的充分准备和充足的关节突间、横突间植骨是植骨融合成功的关键。本组42例严重C型胸腰椎骨折脱位，从随访结果来看，脊柱Cobb角、伤椎前缘高度及椎管占位情况均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象。

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