董少英，杨帆，魏经汉，赵洛沙

扩张型心肌病（DCM）是一种以心腔扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的心肌疾病，心力衰竭（心衰）是其常见症状，病因和发病机制仍不十分清楚[1,2]。研究表明，同型半胱氨酸（HCY）在心衰患者中显著增加[3]，有可能是导致心肌重构的独立危险因素[1]。

心脏重构指的是心脏的大小、形状和功能发生变化，由于心衰患者心功能减退、室壁张力增加、心肌长期缺血缺氧，心脏特殊传导系统及心肌除极、复极受到影响，因而导致QRS波时限发生改变。由于心电图操作简便、快速、无创，因此考虑可用QRS波时限作为心力衰竭患者预后的初步评价指标。本研究拟通过测定HCY与心电图QRS波时限，并与左心功能的相关指标[脑钠肽（BNP）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）]，进行相关性分析，探讨DCM心衰患者HCY水平与QRS波时限及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2011年4月～2012年7月DCM慢性心衰患者70例（DCM心衰组），平均年龄（49.3±9.7）岁。所有患者均符合1995年世界卫生组织/世界心脏病协会提出的心肌病分类和定义[4]，依据2009年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会心力衰竭指南中诊断标准[5]，按照心功能分为三个亚组：心功能Ⅱ级组23例，平均年龄（48.7±10.2）岁；心功能Ⅲ级组25例，平均年龄（50.4±11.7）岁；心功能Ⅳ级组22例，平均年龄（49.6±10.6）岁。此外，同期纳入DCM心功能代偿患者30例作为DCM对照组，平均年龄（49.5±7.8）岁；同期纳入健康者30例作为健康对照组，平均年龄（50.6±8.6）岁。

排除标准：①病因明确的器质性心脏病（如冠心病、高血压病等），继发性心肌病（如中毒性、酒精性心肌病等）；②严重感染、肝肾功能不全、水电解质紊乱；③可行根治术而未行外科根治术的先天性心脏病；④伴有其他呼吸困难症状的疾病如慢性阻塞性肺病、严重贫血等。

各组间年龄、性别、体重指数、血脂、血糖等基本情况无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 检测方法

1.2.1 血清HCY的测定 所有入选者入院后24h内清晨空腹采集静脉血3ml，采用荧光偏振法检测HCY（仪器由美国雅培公司AXSYM提供）。

1.2.2 QRS波时限测定 采用日本光电ECG—1550P心电图机进行检测，所有受试者均以入院后第一次标准12导联心电图（心电图振幅为10mm/mV，走纸速度为25mm/s）为测量基础，采用12导联同步描记法测量QRS波时限，QRS波单位为ms。

1.2.3 BNP测定 所有患者均于入院后24h内清晨空腹抽取静脉血3 ml，应用全自动免疫分析仪测定BNP浓度。

1.2.4 LVEDD及LVEF测定 应用美国GE公司生产的Vivid7型全数字彩色多普勒超声诊断仪，S4经胸探头，融合频率（2～4）MHz。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（）表示。多组间均数比较采用方差分析，组间比较采用q检验，两变量的相关性分析应用Pearson相关分析，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 高HCY血症发生率 DCM心衰组高HCY血症占68.57%（48/70），DCM对照组高HCY血症占43.33%（13/30），健康对照组高HCY血症占10.00%（3/30），三组之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 HCY与BNP及左心室功能 健康对照组、DCM对照组和DCM心衰组HCY依次升高，QRS波时限延长，BNP增加，LVEDD增加，LVEF下降（表1）。DCM心衰组中HCY与BNP和LVEDD呈正相关（r分别为0.587和0.493，P均＜0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.436，P＜0.05）。

不同心功能亚组间HCY、BNP、LVEDD、LVEF差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 QRS波时限 QRS波时限在DCM心衰组较对照组显著延长，且与心功能下降相关（P＜0.05，表1），DCM心衰患者QRS波时限与血清HCY水平及BNP和LVEDD呈正相关 （r分别为0.476、0.489和0.520，P＜0.05）,与LVEF呈负相关（r=-0.495，P＜0.05）。

表1 三组心功能指标比较（）

表1 三组心功能指标比较（）

注：HCY：同型半胱氨酸；BNP：脑钠肽；LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；与健康对照组比较，aP＜0.05；与DCM对照组比较，bP＜0.05

检测项目 健康对照组 DCM对照组 DCM心衰组HCY（μmol/L） 9.52±2.57 15.15±2.38a 22.29±5.42ab QRS波时限 80.4±13.5 105.7±14.4a 136.4±23.1ab BNP（pg/ml） 30.28±10.29222.95±82.18a987.84±421.25ab LVEDD（cm） 4.76±0.68 5.58±0.72a 6.83±0.66ab LVEF（%） 68.20±4.83 59.84±6.29a 35.32±9.86ab

表2 DCM心衰组亚组心功能指标比较（）

表2 DCM心衰组亚组心功能指标比较（）

注：与NYHAⅡ级组比较，aP＜0.05；与NYHAⅢ级组比较，bP＜0.05

组别 NYHAⅡ级组 NYHAⅢ级组 NYHAⅣ级组HCY（μmol/L） 17.91±4.86 20.74±5.77a 24.55±5.94ab QRS波时限（s） 116.4±17.7 135.8±20.3a 149.3±19.8ab BNP（pg/ml） 497.84±183.25922.34±463.49a1607.45±504.88ab LVEDD（cm） 6.13±0.75 6.74±0.73a 7.25±0.71ab LVEF（%） 47.57±11.32 36.89±10.25a 28.35±9.44ab

3 讨论

HCY通常被认为是冠心病、血栓形成、血管病变等的危险因素。近年来研究表明，高HCY血症与慢性心衰有一定关系。Vasan等[6]研究发现，血清HCY水平是心衰发展的独立预测因子，Blacher等[7]的研究指出HCY与心脏重量指数及LVEDD、左室后壁厚度及室间隔的厚度等呈正相关。Schotield等[1]发现缺血性心脏病和非缺血性心脏病心力衰竭患者间HCY水平无差异，因此认为HCY升高虽与心衰有关，但与心衰的病因无关。

DCM是一种病因不明的心肌疾病，可能与病毒感染、免疫反应失调、化学和毒素作用、遗传因素、交感神经系统失调、心肌能量代谢异常等有关。有研究表明，心脏重构是慢性心力衰竭发生发展的根本机制，包括心肌细胞肥大、胚胎基因和蛋白质再表达、心肌细胞外基质质量和组成的变化、心肌细胞坏死或凋亡与调节收缩功能有关基因表达的改变等。本研究结果表明，随着心衰程度的加重，BNP和HCY的水平均逐渐升高，且呈正相关。此外，HCY还与心肌重构的指标LVEDD呈正相关、与LVEF呈负相关关系，表明HCY与DCM心衰存在密切联系，且与心衰严重程度呈正相关，可能参与DCM心衰的发生发展。

心肌重构可导致心室浦肯野纤维和心室肌电传导能力下降，在心电图上表现为QRS波时限延长，当QRS超时限≥120ms时提示心室除极时间及不均一，是心衰患者左室收缩功能不全的重要预测因子。本研究结果显示，DCM心衰患者QRS波时限与NYHA心功能分级、BNP浓度、LVEDD呈显著正相关，与LVEF呈显著负相关，说明随着心衰及心肌重构程度的加重，QRS波时限显著延长。关于QRS波时限和LVEDD的关系，Sandhu等[8]曾对343例心衰患者进行过分析，结果示QRS波时限为＜100ms，（100～119）ms，（120～149）ms，≥150ms对应LVEDD分别为51mm，54mm，55mm和58mm；而关于QRS波时限与LVEF的关系，Shenkman[9]等对3471例心力衰竭患者的回顾性研究发现，随着QRS波时限延长，收缩性左心室功能障碍的发生率逐渐增加，QRS＜120ms组的收缩功能障碍发生率为42%，而在QRS≥150ms组这一比例则增至76%（P＜0.01）。本研究将DCM心衰组QRS波时限与另外两个组进行比较后也证明QRS波时限的确与DCM的心衰程度密切相关。

综上所述，HCY与心肌重构密切相关，而心肌重构又可导致心室浦肯野纤维和心室肌电传导能力下降，在心电图上表现为QRS波时限延长，因此二者均与DCM的发展密切相关，对于心衰的发生具有一定的预测价值。

[1]Schotield RS,Wesset TR,Walker TC,et al. Hyperhomoeysteinemia in patients with heaa failure referred for cardiac transplantation:preliminary observations[J]. Clin Cardiol,2003,26(9):407-10.

[2]Richardson P,Me Kenna W,Bristow M,et al. Report of the 1995 World Organization/Inter-natioal Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and classification of cardiomyopathies[J].Circulation,1996,93(5):841-2.

[3]Amesen E,Refsum H,Bonaa KH,et al. Serum total homocysteine and coronary heart disease[J]. Int J Epidemiol,1995,24(4):704-9.

[4]中华心血管病杂志编辑委员会. 全国心肌炎心肌病学术研讨会纪要[J]. 中华心血管病杂志,1999,27(6):408-12.

[5]Jessup M,Abraham WT,Casey DE,et al. ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults[J]. Circula tion,2009,119(14):1977-2016.

[6]Vasan RS,Beiser A,Dpagostino RB,et al. Plasma homocysteine and risk for congestive heart failure in adults without prior myocardial infarction[J]. JAMA,2003,289(10):1251-7.

[7]Blacher J,Demuth K,Guerin AP,et al. Association between plasma homocysteine concentrations and cardiac hypertrophy in end stage renal disease[J]. Nephrol,1999,12(4):248-55.

[8]Sandhu R,Bahler RC. Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its Relation to left ventricular systolic dysfunction[J]. Am J Cardiol,2004,93(2):244-6.

[9]Shenkman HJ,PAmpati V,Khandelwal AK,et al. Congestive heart failure and QRS duration：establishing prognosis study[J]. Chest,2002,122(2):528-34.