李巨华 ，江明宏，李向农，王俊岭，毛继康，曹雪滨

患者女性，30岁，主因“间断胸痛5个月，加重伴憋气感6小时”入院。患者于5月前突发胸痛，为心前区压榨样疼痛感，并向左肩部及左上肢放射，伴心悸、大汗，约持续1小时后症状缓解，随之出现胸闷、气短，因症状持续存在，入院急诊。心电图示：窦性心律，前壁导联T波动态改变（图1）； 心肌标志物示：肌钙蛋白（Tn）16.2ng/ml，CK-MB 510 U/L。诊断以“冠心病 急性高侧壁、前壁心肌梗死”，入院后给予抗栓、营养心肌、改善微循环等对症治疗好转后出院，期间复查心脏彩超示：节段性室壁运动异常、左室扩大、左室心尖部偏强回声团（可疑血栓）、二、三尖瓣返流（少量）、主动脉瓣返流（少量）；心脏核素检查示：左心室前壁、心尖严重缺血或心肌梗死；冠脉CT血管造影示：左侧冠状动脉主干、前降支、旋支及右侧冠状动脉管腔未见临床意义狭窄。既往史：患者妊娠8个月时发现血压升高，最高达170/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），规律服用“缬沙坦”，血压控制尚可；5个月前曾行剖宫产。

院外规律服用“阿司匹林肠溶片、盐酸咪达普利片、呋塞米、螺内酯片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨酯片”，一般活动不受限，自诉上述症状无明显发作。6小时前无明显诱因再次出现胸痛，向咽喉部放射，伴憋气症状，不能平卧，复查心肌梗死CK、cTnT、cTnI正常，B型钠尿肽（BNP）测定在正常范围。心电图示：窦性心律，前壁导联T波动态改变（图2）。乙酞胆碱激发实验诱导出冠状动脉严重痉挛，诊断“冠心病 陈旧性前壁心肌梗死”。患者自述规律服用“阿司匹林肠溶片、盐酸咪达普利片、呋塞米、螺内酯片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、维生素C片、硝酸异山梨酯片”。本次发病考虑与冠脉痉挛有关，对症处理后嘱其按原有剂量继续服用药物。随访2月余，患者未诉明显不适。

图1 首次入院心电图

图2 再入院心电图

讨论 急性心肌梗死（AMI）是一种在冠状动脉粥样硬化基础上，由于心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死[1]。流行病学调查，女性AMI绝大多数在绝经后发病，提示雌激素具有保护作用[2]。本例为30岁女性，雌激素水平正常，突发AMI可能与下列因素有关：①血液粘稠度增加；②妊娠期间长期卧床，血液流动缓慢、血液停滞，为血栓形成创造了条件；③妊娠期凝血因子增加，活性增强，纤溶系统活性减弱，造成高凝状态[3]。结合患者症状、体征及检查结果，可能在冠脉狭窄的基础上，由于血凝高龄状态加之冠脉痉挛所致。急性心肌梗死的发生，导致本例产褥期后行心脏冠脉成像提示未显示明显冠脉狭窄病变，因此冠状动脉严重痉挛可致妊娠妇女发生AMI。

[1]叶任高,陆再英. 内科学[M]. 6版.北京,人民卫生出版社,2004:1

[2]叶惠芳,翁霞云,李亚里. 妇产科医师进修必读[M]. 北京:人民卫生出版社,1996:304.

[3]陈子辉,黄致坤,蔡玉宇. 妊娠并急性心肌梗死1例报告[J]. 岭南急诊医学杂志,2011,16(5):112.