沈君

随着心脏外科手术技术的提高和体外循环的发展，婴幼儿先天性心脏病（先心病）手术纠治术取得了很大成功。然而，婴幼儿先心病手术常因体外循环转流（CPB）、手术创伤、主动脉阻断、心脏停跳、内环境的改变等引起不同程度的心肌细胞损害，影响术后心功能恢复。同时，与成人相比，由于婴幼儿手术耐受性较差，术中心肌损害往往较成人更加明显。因此，动态观察围手术期心肌损害及炎症反应的标志物水平变化，对于了解婴幼儿先心病围术期影响因素，评估及监护治疗效果具有十分重要的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2012年1月～2012年6月我院心脏中心心内直视手术纠治的先心病患儿30例，分别为单纯型先心病组（单纯组，n=10）、复合型先心病组（复合组，n=10）和复杂型先心病组（复杂组，n=10）。单纯组包括：室间隔缺损（VSD）6例，房间隔缺损（ASD）4例；复合组包括：VSD+ASD 5例，VSD+动脉导管未闭（PDA）3例，VSD+ASD+PDA 2例；复杂组包括：法洛氏四联症（TOF）4例，完全性肺静脉异位连接（TAPVC）3例，右室双出口（DORV）2例，主动脉缩窄合并室间隔缺损（COA+VSD）1例。排除标准：血流动力学不稳定；心肌受损及全身炎症反应；伴发其他系统性疾病；感染及免疫功能异常。三组患儿月龄、性别、体重、疾病类型比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方法三组患儿均采用单腔气管内插管，静脉及吸入复合麻醉，正中开胸，肝素抗凝，按相应手术常规建立CPB，主动脉根部插灌注针灌注晶体心肌保护液，小剂量预充，灌注流量全量约（110～180）ml/（kg.min）；平行循环阶段使用常规超滤以及改良超滤；术后依据患儿血压、心率、中心静脉压以及外周循环灌注情况选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等血管活性药。分别于术前1h（T1）、术后1h（T2）、术后6h（T3）、术后24h（T4）、术后72h （T5）及术后7天（T6）采血检测高敏C反应蛋白（hs-CRP）及肌酐蛋白（cTnI）浓度。所有病例在围术期均记录主动脉阻断时间、正性肌力药物评分、机械通气时间、重症监护病房（CICU）停留时间及住院时间。

2 结果

2.1 手术情况 单纯组和复合组CPB时间、升主动脉阻断时间和手术时间均短于复合组（表1）。

2.2 治疗效果 三组患儿术中开放升主动脉后心脏自动复跳29例，电击复跳1例；术后均使用血管活性药物多巴胺支持循环，3例应用硝普钠降压，14例应用米力农降肺动脉压，2例应用异肾上腺素及多巴酚丁胺提高心肌收缩力；术后24小时复查心脏彩超有3例左室射血分数50%，术后第3天复查均达60%；单纯组术后未出现严重并发症，复合组出现急性肺损伤（ALI）1例，复杂组出现低心排出量综合征（LCOS）1例，经过积极抢救后好转。

2.3 临床指标 复杂组与单纯组和复合组患儿术后机械通气时间、正性肌力药物评分（notropic score=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+氨力农×1+米力农×10+肾上腺素×100+异丙肾上腺素×100）、CICU时间、术后住院天数均存在统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.4 血清cTnI和hs-CRP水平比较 三组cTnI在术后均较术前显著升高，且以复杂组升高最为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），术后7天回落；三组hsCRP在术后6h至72h均较术前显著升高，以复杂组升高最为明显，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.5 血清cTnI、hs-CRP水平与临床指标相关性复杂组T2和T3时间点患儿血清cTnI水平与机械通气时间正相关（r=0.5297，P＜0.05；r=0.4582，P＜0.05），T4时间点血清hs-CRP水平与CICU监护时间正相关（r=0.4242，P＜0.05）。

表1 三组患儿临床资料的比较（）

表1 三组患儿临床资料的比较（）

注：AO：升主动脉开放；CPB：体外循环；与复杂组相比，aP＜0.01，bP＜0.05

临床资料 单纯组（n=10）复合组（n=10）复杂组（n=10）CPB时间（min） 56.6±9.2a 55.9±12.4a105.2±22.4升主动脉阻断时间（min） 31.1±6.0a 29.3±7.6a 62.8±22.9术中最低温度均值（℃） 30.9±0.9 30.5±0.7 27.3±1.0 AO至CPB结束时间（min） 20.3±3.6 20.1±2.9 24.9±5.3手术时间（min） 145.4±32.0b147.7±37.0b210.3±47.8

表2 三组患儿临床结果比较

表3 三组患儿手术前后不同时间点血浆cTnI和hsCRP水平（）

表3 三组患儿手术前后不同时间点血浆cTnI和hsCRP水平（）

注：与T1相比，aP＜0.05；与复杂组相比，bP＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 T6 cTnI - - - - - -单纯组 0.014±0.029 15.089±6.711ab 10.478±5.403ab 4.607±2.977ab 1.302±0.924ab 0.403±0.445复合组 0.008±0.139 18.674±12.028ab 13.935±12.816ab 2.737±2.259ab 1.237±0.859ab 0.713±0.574复杂组 0.077±0.014 30.009±10.030a 25.179±14.976a 12.884±4.166a 3.644±1.379a 1.093±0.421a hsCRP - - - - - -单纯组 0.6±0.2 1.8±1.2b 5.0±4.0ab 49.9±13.5ab 12.7±5.1ab 2.9±1.5复合组 0.6±0.1 1.7±1.5b 8.7±2.5ab 56.3±9.4ab 19.4±12.1ab 3.1±1.7复杂组 1.0±0.2 3.3±0.7 13.2±3.7a 79.2±11.2a 31.1±8.9a 3.8±1.8

3 讨论

hs-CRP是高度敏感的炎症标志物，本研究结果显示，三组患儿术前hs-CRP水平均在低度危险范围，CPB术后血清hs-CRP均迅速升高持续至术后7d，并在术后24h达到高峰，提示CPB术后短期炎症反应均处于急性活动期。复杂组hs-CRP增幅更加明显，考虑与复杂性先心病手术难度大、耗时长有关。

与CK-MB相比[1,2]，cTnI心肌特异性更高[3,4]。本研究显示，术前三组患儿血清cTnI水平较低，且无统计学差异。而CPB术后1h、6h、24 h及72 h血清cTnI水平即有明显升高，说明CPB术后心肌受到体外循环心内直视手术中诸多因素比如心脏切口、机械牵拉和低温等影响，尤其是心肌缺血、缺氧和再灌注损伤的影响，使得大量心肌细胞受损、胞膜破裂、肌纤维溶解和cTnI大量释放，特别是术后1h血清cTnI水平与其他时间点水平比较增高显著，更进一步证明了心肌损伤后血清cTnI水平升高早，灵敏度高，升幅大的特点。

同时，复杂组cTnI升高幅度远高于其他两组，且与体外循环时间、主动脉阻断时间、血管活性药物评分、机械通气时间等均呈正相关性，提示心肌缺血时间越长，再灌注期心肌损伤越重，血清cTnI浓度就越高，术中及术后心功能恢复也越差，同时还需要通过机械通气辅助呼吸来减少心肌氧耗[5]。7天后三组血清cTnI水平渐恢复至正常范围，提示cTnI可作为检测心肌损伤的评估指标，对准确判断心肌损伤程度具有积极的临床参考价值。

综上所述，联合监测血清hs-CRP和cTnI浓度，对临床上心脏手术围术期心血管事件危险性的预测有着明显的指导作用,为婴幼儿先天性心脏病心内直视术后恢复期的监测、评估以及监护治疗提供重要的临床参考价值。

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