吕 萍，喻元凤，甘卫刚，唐一萍，李 乐

(1.川北医学院附属医院耳鼻咽喉科;2.川北医学院附属医院精神心理中心，四川南充 637000)

随着现代医学模式向生物-心理-社会模式转变，人们对心理疾病的认识越来越深入，心理问题对人们生活质量的影响日趋明显。在综合医院中，患者往往以躯体不适为主要症状就诊，从而忽略或掩饰心理疾病。我科在2011年2月至2012年1月收治门诊及住院的患者中，以耳鼻咽喉症状为主诉，伴有精神症状，确诊为焦虑抑郁症的患者20例，对其临床资料进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者中，男性6例，女性14例，年龄30～60岁，临床表现有咽部异物感，吞咽障碍、头痛不适、耳鸣、头昏、打喷嚏、鼻痒、鼻塞、颈部肿块、失眠、难以入睡、多梦、情绪低落、烦躁、肠胃不适等。伴有两组躯体症状的7例(35%)，3组躯体症状的13例(65%)。经专科检查发现伴有器质性疾病的有霉菌性鼻窦炎1例，过敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，颈部血管瘤1例，感音神经性耳聋2例。所有患者均经心理精神中心诊治，汉密尔顿抑郁自评量表(hamilton depression rating scale，HAMD)及焦虑自评量表(anxiety self-rating scale，HAMA)评分确诊为轻度焦虑5例，中度焦虑8例，中度焦虑合并抑郁5例，重度焦虑合并抑郁2例。

1.2 治疗

1.2.1 药物治疗 给予选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀20 mg，1次/d，连续服用1个月后症状好转，继续服药3个月到半年后逐渐停药。同时根据病情辅助谷维素、地西泮等治疗。

1.2.2 心理治疗 所有患者均采用个体心理干预与集体心理治疗相结合的方法。首先取得患者的信任，建立良好的医患关系，其次根据患者症状制定相应的心理干预措施，主要采用认知干预，消除患者对抑郁症的误解，建立战胜疾病的信心，同时取得家属的配合，为患者提供一个愉快的生活环境。

1.2.3 手术治疗 20例患者中对3例进行了手术治疗，1例行鼻窦内窥镜下鼻中隔矫正术，1例行鼻窦内窥镜下鼻窦开放及病灶清除术，1例行颈部血管瘤切除术。

1.3 统计学分析

采用SPSS10.0版统计软件进行统计学分析，配对t检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者症状明显缓解，头痛，失眠，多梦症状明显缓解，情绪有所提高，耳鸣缓解，咽部异物感消失。治疗前后均采用HAMD及HAMA评分，结果见表1。

表1 治疗前后HAMA及HAMD评分量表)

表1 治疗前后HAMA及HAMD评分量表)

*P＜0.01，与治疗前、治疗后2周比较。

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3 讨论

焦虑是一种内心紧张不安，预感将要发生某种不利情况而又难以应付的不愉快的情绪体验。正常的焦虑情绪是人类的一种保护性行为，但过度、长久、莫名的焦虑和担心却会导致焦虑障碍［1］。抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。英国流行病学调查显示2008年焦虑的发病率为5.8/1 000人［2］，而美国白种人中男性抑郁的发病率是5% ～12%，女性是10% ～25%［3］。我国抑郁症患者占总人口的4% ～8%，约5 500万人［4］。资料显示目前世界各国综合医院住院患者中至少有50%是心身疾病，而其余近50%的非心身疾病患者又有约50%继发或合并焦虑、抑郁等心理障碍［5］。心理障碍与躯体疾病共病，和心身疾病一起日益成为人类疾病的主要负担。国内于德华等［6］报道在综合医院的住院患者中，有近1/3的患者出现焦虑或抑郁负性情绪。广州地区综合医院门诊患者中焦虑、抑郁及焦虑抑郁合并的患者患病率分别是14%、12%、17.8%［7］。而上海焦虑和抑郁的检出率分别为9.50%、23.0%［8］。焦虑患者通常首先到综合性医院的非专科门诊就诊，往往以躯体症状为主诉，可涉及全身多个系统器官，常见的有失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、头痛(28%)、慢性疲劳(26%)等。在无症状的脑梗死患者中，焦虑的发病率可达74.5%［9］，在糖尿病和冠心病抑郁的发病率分别是 12% ～ 18%［10］和 15% ～ 23%［11］。涉及到耳鼻咽喉症状的以耳鸣、头痛、头晕、咽部不适、呼吸困难等为主要表现，其中耳鸣患者伴发的焦虑抑郁发生率最高，晋毓香报道耳鸣患者焦虑抑郁发生率69.17%，其中焦虑发生率28.33%，抑郁发生率21.67%，焦虑抑郁共病发生率19.17%［12］。其次是头痛，头晕，咽喉部不适。患者往往在耳鼻喉科反复就诊，多次检查，或者在各个医院各个专科反复诊治，均被当作躯体疾病给予相应治疗，而病情并未缓解，患者的焦虑情绪进一步加重，同时也浪费了大量的时间和金钱，如果患者将种种不满及不适转移到医院及医生头上，会使医患关系进一步紧张，严重者甚至做出极端的事件。本组病例中涉及到耳鼻咽喉症状的有咽异物感，吞咽不畅6例(30%)，耳鸣6例(30%)，头痛不适7例(35%)，头昏4例(20%)为主要表现。确诊患有霉菌性鼻窦炎1例，过敏性鼻炎1例，鼻中隔偏曲1例，颈部血管瘤1例，感音神经性耳聋2例，提示专科医生在诊断疾病时不能只局限于本专科疾病，患者伴随的疾病同样不可忽视，否则对患者来说可能延误病情，导致精神疾患加重，患者因为抑郁而自杀，对医生自己可能加剧医患紧张关系，甚至严重的刑事案件。

造成误诊或漏诊的原因是多方面的，临床医生对焦虑抑郁障碍的认识不到位和患者对自身情绪症状的否认或掩饰，是造成焦虑抑郁障碍高误诊率和低识别率的原因之一。Greenberg等［13］的研究提示69%的抑郁症以躯体症状为唯一主诉，即使直接询问，仍有11%的患者否认有抑郁症的心理症状。我国非专科医生对焦虑障碍的识别率低的原因有:第一，一些医生局限于传统的生物医学模式，仅关注患者的躯体症状，未能重视心理及社会因素。而我国传统上对精神疾病有歧视，造成大部分患者有病耻感，极力否认或掩饰焦虑的情感症状，突出强调躯体不适，以更易于被家人和同事所理解接受。即使已经被确诊，患者最初也不愿意接受诊断，更愿意接受躯体症状相关的诊断名称，如自主神经功能紊乱，功能性症状群等。第二，目前我国各大医院人满为患，门诊医生接诊患者的时间有限，对患者病史的询问不充分，也是误诊或漏诊的原因之一，三甲医院的医生专业划分比较详细，专科医生对本专业的疾病诊断有很高的准确性，但对于跨专业的知识相对薄弱，对心理疾病不够重视。患者在各个专科门诊间往返奔波，加上排队等候，昂贵的各种检查费用等等，会让一部分患者放弃明确诊断，或者加重焦虑情绪。但是如果在问诊的时候常规询问患者的睡眠、情绪、心理等问题，注意请相关科室会诊，可以尽量避免误诊及漏诊。第三，对以头痛为主诉的患者，应仔细进行鼻源性头痛的鉴别，如果没有鼻部症状及体征，一般不考虑鼻源性头痛。鼻中隔偏曲的手术适应症应该严格掌握，对于鼻中隔偏曲不伴鼻塞，流脓涕，鼻出血，而仅仅诉说头痛的患者应该排除其他原因引起的头痛，避免过度扩大手术适应症，给患者造成痛苦。

因此，对耳鼻咽喉科医生进行相关的培训和教育，可以提高对焦虑和抑郁的诊断，同时也要在公众中普及精神卫生常识，提高对焦虑抑郁症的认识。如果能够选择一种使用方便、操作简单、通俗易懂而又敏感性较高的自评量表作为一种筛查的手段，则可以提高焦虑抑郁症的诊断率，减少患者的痛苦，减轻家庭和社会的负担，避免各类各种极端事情的出现。优化医患关系，减少医疗纠纷的出现。

［1］ 何筱衍，李春波.焦虑障碍躯体症状的临床研究进展［J］.中国全科医学，2008，11(5):774-776

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［5］ 吕 敏，戴光明，郑 健，等.综合医院住院病人心理状况调查分析［J］.中国行为医学科学，2005，14(5):439-441

［6］ 于德华，吴绍敏，李春波，等.综合医院住院患者焦虑与抑郁症状调查［J］.临床精神医学杂志，2004，14(2):69-70

［7］ 叶瑞繁，耿庆山，区丽明，等.综合医院门诊病人焦虑、抑郁与躯体症状的关联的研究［J］.中国临床心理学杂志，2009，17(4):462-464

［8］ 梅 力，范 青，肖泽萍，等.上海某综合性医院内科门诊患者焦虑与抑郁症状调查［J］.上海精神医学，2010，22(6):326-329

［9］ 彭 红，陈执卿，黄 平.102例无症状性脑梗死患者焦虑障碍分析［J］.川北医学院学报，2009，24(4):26-28

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［12］晋毓香.耳鸣伴发焦虑抑郁情绪的临床特征及疗效评估［J］.临床心身疾病杂志，2008，14(6):517-518

［13］ Greenberg PE，Leong SA，Birnbaum HG，et al.The economic burden of depression with painful symptoms［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(17):17-23