谭 博 张跃堂 谭凤岐 田权威 毛成银

河南临颍县人民医院普外科 临颍 462600

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。随着彩超、CT普及，诊断水平提高，加之糖尿病等基础疾病的增加，其发病率有增高趋势，2001－06—2012－06，我院共收治细菌性肝脓肿68例，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例中男39例，女29例;年龄21～68岁，平均45.8 岁。住院时间6 ～27 d，平均14.8 d。

1.2 临床表现 寒战、发热58例(85.3%)，右上腹疼痛35例(51.5%)，肝肿大。合并糖尿病 37例(54.4%)，胆源性 32例(47.1%)，隐源性18例(26.5%)。全部病例治疗前均行B超及增强CT检查，示有圆形或椭圆形低回声液性暗区，脓肿直径3～16 cm。血白细胞＞12×109/L，半数以上病例显示肝功能损害，低蛋白血症 56 例(82.4%)，贫血48 例(70.6%)。

1.3 细菌培养及药敏 脓液(血)细菌培养及药敏试验，45例(66.2%)获阳性结果，23例(33.8%)无细菌生长。病原菌:大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌、微需氧及厌氧链球菌、脆弱类杆菌及梭形杆菌。

1.4 治疗方法 所有患者均静脉使用抗生素。9例(13.2%)因病灶较小内科保守治疗。12例(17.6%)采用超声引导下经皮穿刺引流，1次6例，2次4例，3次2例。41例(60.1%)经腹手术引流。

2 结果

所有患者治愈后随访0.5～5年，2例复发再次手术治愈。

3 讨论

细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿。因肝脏接受肝动脉及门静脉双重血液供应，且与胃肠道相通，故感染机会较多，机体抵抗力弱时，病原菌通过各种途径入肝引起。成人常见的致病菌为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，链球菌、葡萄球菌及厌氧菌。儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌。诸多病因中，糖尿病已形成独立、重要的背景疾患［1］。可能与高血糖状态下体液、细胞免疫功能下降，吞噬细胞趋化及吞噬作用、杀菌功能受损有关［2］。肝内外胆管疾病仍为细菌性肝脓肿主要致病因素，主要为胆道梗阻和胆道感染［3］。

细菌性肝脓肿诊断一般并不困难，但是误诊率仍在15.0%左右，漏诊或误诊的原因主要是细菌性肝脓肿的并发症所致［2］。凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高，提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿。化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。B超检查是诊断肝脓肿最简单可靠的首选方法，脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。X线检查可发现肝脏阴影增大，脓肿部位可出现气液平面，膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、肺不张等。CT检查主要表现为肝内出现低密度区，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)［4］。MRI检查肝脓肿在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区，在T2权重像上信号强度增高。

细菌性肝脓肿应视为全身性病变加以治疗。(1)内科治疗:主要是抗感染、支持及基础病治疗。适用于脓肿尚未液化或液化不完全及极度衰弱不耐受穿刺及手术患者。应用抗生素前取血培养，依据药敏结果选择抗生素。(2)手术引流:适用于经抗生素治疗效果不显著或肝脓肿的病因需要手术治疗，主要有①B超引导下经皮置管引流:适用于较大的(＞4.0 cm)深在肝实质内的孤立脓肿。应注意避免损伤肝内血管及胆道，使用引流管不可过粗。单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。②脓肿切开引流术及肝叶切除术:在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时，后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。③腹腔镜脓肿切开引流:腹腔镜脓肿切开引流能直接抽吸脓液并彻底治疗脓肿，创伤小，切口感染率低，术后恢复快，可同时处理伴发胆道疾病［4］。

综上所述，对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断，早期治疗，及时使用有效的抗生素，有效的排脓，彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗。

［1］ Chou FF，Sheen Chen SM ，Chen YS，et a1.Single and multi-ple pyogenic liver abscesses:clinical course，etiology，and results of treatment..World j Surg，1997，21(4):384 －8.

［2］ Yang CC，Chen CY，Lin XZ，et a1.Pyogenic liver abscess Taiwan.Emphasis on gas—forming liver abscess in diabetics.Am J Gastroenterol，1993，88(11):1 911 －5.

［3］严律南.肝脏外科［M］.北京:人民卫生出版社，2002:710－716.

［4］白人驹.医学影像诊断学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，200:463－473.