谢晓红

我院重症医学科2000—2012 年收治的术后患者约1500例，术后并发急性心肌梗死5 例，其中死亡3 例，经治疗好转5 例。现将5 例急性心肌梗死患者报道如下。

1 病例简介

病例1： 女，66 岁，因吞咽困难3 个月于2000 －07 －20收入我院耳鼻喉科。既往无高血压、冠心病病史，术前查心电图、心脏彩超正常。2 周后在全麻下行右上颌骨掀翻咽旁肿物切除术，术中出血约600ml。术后在重症监护室(ICU) 监护半天，顺利脱机、拔管后转回原科室。回原科室后出现呼吸加快，氧饱和度逐渐降低，低于92%，逐渐调高吸氧流量。半天后出现胸闷、心悸、气促、烦躁，心率增快至120 次/min，血压降至80/50mmHg (1mmHg =0.133kPa) ，氧饱和度降至85%，听诊肺部可闻及大量湿啰音。急查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V3ST 段弓背向上抬高0.2 ～0.3mV，心肌酶显著增高，肌酸激酶(CK) 6730U/L，肌酸激酶同工酶(CK －MB)325U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 2840U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 1630U/L，三硝酸钾苯(TNT) 1.5ng/L。诊断“急性下壁、前间壁心肌梗死”。再次转入ICU，经口气管插管，机械通气，给予低分子肝素抗凝、硝酸甘油扩张冠状动脉、多巴胺升血压等治疗，患者相继出现心源性休克、心力衰竭、心率缓慢，病情无明显改善，并进入昏迷状态，4d 后自动出院，回家后死亡。

病例2： 男，77 岁，因上腹部剧痛、发热1d 于2001 －02－26 收入我院普外科。既往有高血压、冠心病、消化性溃疡病史。入院时查体： 体温38.5℃，心率110 次/ min，血压180/110mmHg。心电图大致正常，腹穿抽出黄色浑浊液体，诊断考虑“急性弥漫性腹膜炎、溃疡穿孔？”。急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠溃疡前壁穿孔，腹腔内脓液约1500ml，行溃疡修补术并反复冲洗约12000ml，术中出血不多，最低血压120/80mmHg，术后送ICU 监护。转入后血压偏高，200/110mmHg，中心静脉压9cmH2O，体温35.6℃，心电监护见偶发室性期前收缩，当时查心电图未见明显异常。给予硝普钠微量泵持续静脉滴注控制血压，血压控制在150 ～160/85 ～95mmHg。3h 后复查心电图提示V1～V5弓背向上抬高0.1～0.3mV，心肌酶明显增高，CK 1210U/L，LDH 986U/L，AST 675U/L，TNT 1.6ng/L。诊断“急性广泛前壁心肌梗死”，给予低分子肝素抗凝、硝酸甘油扩张冠状动脉。之后患者相继出现心力衰竭、心源性休克、急性肾衰竭，行床边连续血液净化(CRRT) 治疗。8d 后因病情无改善自动出院，回家后死亡。

病例3： 男，68 岁，因发现右舌部肿物4 个月于2006 －06－29 收入我院口腔科。入院前3 个月因“右舌癌”做过化疗。既往无特殊病史。术前查心电图、心脏彩超正常。入院1 周后在全麻下行右舌癌舌颌颈联合根治术加左前臂皮瓣游离修复加左大腿取皮植皮术。术中出血较多，达2500ml，血压一度降至80/50mmHg，持续约15min，经快速补液、输血后血压升至正常。手术进行6h 后突然发生心室纤颤，血压测不出，经除颤1 次恢复自主心率，紧接着又发生心室纤颤1 次，除颤1 次后转为窦性心率，给予胺典酮、多巴胺持续静脉滴注维持心率、血压。复苏后查心电图提示胸导联ST 段普遍抬高。手术继续进行，3h 后手术结束患者送ICU 监护。转入后查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF 见病理性Q 波，V1～V5ST 段抬高0.15 ～0.2mV，心肌酶明显增高，CK 1890U/L，LDH 1268U/L，AST 889U/L，TNT 1.2ng/L，诊断“急性下壁心肌梗死”，给予低分子肝素、氯吡格雷、硝酸甘油治疗。24h 后胸导联ST 段恢复至基线水平，48h 后Ⅱ、Ⅲ、AVF 病理性Q 波消失，患者脱呼吸机、拔除经口气管插管。第4 天转回口腔科。

病例4： 男，78 岁，因“跌到致左髋部疼痛、活动受限6h”于2009 －07 －11 收住我院骨病外科。患者既往有高血压病史20 余年，有冠心病、心绞痛病史8 年。2008 年12 月行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA) ，植入支架两枚，术后长期服用氯吡格雷等药物。完善术前准备后于8 月4 日在全麻下行左人工股骨头置换术，术前1d 停用抗凝药物。手术顺利，术后在麻醉复苏室清醒，拔除经口气管插管后转入ICU 监护。转入时血压偏高，达170/90mmHg，给予硝酸甘油持续泵入降压，控制血压在140 ～150/76 ～85mmHg。当天查心电图两次正常，心肌酶、TNT 定量正常。8 月5 日凌晨6： 00 心电监护发现偶发室性期前收缩，患者诉胸闷，调整硝酸甘油剂量。8：00 患者诉胸痛，查心电图示Ⅰ、AVL 出现病理性Q 波，V2～V5ST 段 抬 高≥0.2mV，TNT1.2 ng/ml，CK － MB 320U/L，LDH 645U/L。考虑“急性高侧壁、前壁心肌梗死”，给予低分子肝素钠、氯吡格雷、阿司匹林等药物治疗。患者反复出现心前区疼痛，间断给予吗啡镇痛； 出现频发室性期前收缩，给予胺碘酮持续泵入治疗。8 月6 日查TNT 1.9ng/ml，患者血压逐渐降低，出现心源性休克，加用升压药； 发生室性逸搏1次，心率慢至38 次/min，停用胺碘酮后心率恢复。8 月7 日上午患者出现氧饱和度下降，意识模糊，给予经口气管插管，机械通气； 再次发生室性逸搏，给予肾上腺素静脉注射后恢复自主心率。之后家属放弃抢救，自动出院，回家后死亡。

病例5： 男，73 岁，因“反复上腹隐痛30 年，上腹饱胀、呕吐9d”于2012 －04 －24 收住我院胃肠外科。门诊胃镜检查提示： 幽门管癌。病理活检提示： 幽门腺癌。既往有“高血压”病史5 年，规则服用降压药，血压控制在正常范围。时有发生“心悸”，未作诊治。入院查体无明显阳性体征，入院后查心电图示： 窦性心动过速。心脏彩超示： 左房室瓣、主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能正常，射血分数(EF) 70%。肺功能检查示： 肺通气功能正常。完善术前检查及准备后于5月2 日在全麻下行胃癌根治术。术后一直存在腹痛、呕吐，考虑吻合口不完全梗阻，间断予镇痛治疗，给予静脉营养支持治疗。术后第11 天突发胸闷、心前区疼痛、出冷汗、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，不能平卧。急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段抬高0.1mV，拟“急性冠脉综合征、急性左心衰”转入重症医学科。转入时患者烦躁，半坐卧位，四肢冰凉，心率130 次/min (频发室性期前收缩)，血压95/56mmHg，呼吸32次/min，血氧饱和度85% (面罩吸氧10L/min)，给予无创机械通气患者不能配合，改经口气管插管、有创机械通气。转入2h 后查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R 导联呈QS 型，ST 段 抬 高 0.2 ～0.3mV，TNT 1.47ng/ml，CK 693U/L，CK－MB 120U/L，B 型脑钠肽(BNP)11430ng/L。诊断“急性下壁、右室心肌梗死、急性左心衰、心源性休克”，给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油等综合治疗。TNT 最高达7.49ng/ml。经过22d 的积极治疗，患者病情明显改善，心功能Ⅱ～Ⅲ级，撤离呼吸机，拔除气管套管，转心血管内科继续治疗。

2 讨论

5 例患者年龄均超过65 岁，3 例患者术前合并高血压、冠心病，2 例患者无高血压、冠心病病史，但术后均发生急性心肌梗死。原因考虑术中、术后各种因素刺激增加心肌耗氧［1］，加重心肌缺血，导致术后发生急性心梗。 (1)术中失血多、低血压引起冠状动脉灌注压下降导致心肌缺血，如例3;(2)术后苏醒期疼痛、吸痰、躁动等刺激因素使心率加快、血压增高，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，如例4;(3)术后低温:例2 患者为开腹手术，手术时间较长，大量液体反复冲洗，使体内热量丢失较大，加上麻醉药损害机体对体温调节的防御反应造成术后低温。低温可抑制窦房结功能［2］，使心内传导减慢，心搏出量降低，造成心肌缺血; (4)术后低氧血症导致心肌缺血缺氧造成急性心肌梗死，如例1 ;(5)术后较长时间摄入不足、血容量不足、血压偏低、血液黏稠、冠状动脉灌注不足因素造成的急性心肌梗死，如例5。

值得注意的是有3 例患者术前查心电图、心脏彩超均正常，术后也发生了急性心肌梗死，提醒我们对老年术后患者要加强心脏方面监护，并尽量避免上述不良刺激因素。

1 管向东. 心脏病病人非心脏手术的心功能监测与评估［J］. 中国实用外科杂志，2000，20 (4):241 －242．

2 Lichtenstein SV，Ashe KA，Dalati H，et al． Warm heart surgery［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101:269 －274．