刘延梅，陈凤英

心血管疾病 (CVD)是一系列涉及循环系统的疾病，包括冠心病 (CHD)、心肌梗死、高血压、卒中、高血糖等。由于对相关危险因素的有效控制，CVD发病率和病死率在很多发达国家有所下降，但在发展中国家CVD发病率和病死率仍在持续上升。《中国心血管病报告2010》报道称:由于生活方式的变化和人口老龄化，我国居民肥胖、糖尿病、高脂血症和高血压等心脑血管疾病的危险因素均呈持续上升趋势，如不采取有效措施，未来十几年CVD在中国将会“井喷式”爆发。就整个年龄谱来说，女性较男性CVD发病率低，且发病年龄晚，但发病后病情更重，病死率更高，成为女性较肿瘤还要高的首要死亡原因。在我国，近30年来，女性CVD发病率和病死率呈增长趋势，因此了解女性CVD危险因素及其特点，对于女性CVD的防治意义深远。

1 CVD和动脉粥样硬化相关危险因素

不论男性还是女性，吸烟、高脂血症、糖尿病、肥胖和胰岛素抵抗均会增加CVD风险。

1.1 血脂异常 过去研究认为动脉粥样硬化的首要危险因素是高水平的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)或低密度脂蛋白颗粒 (LDL颗粒)。Framingham心脏研究指出胆固醇和三酰甘油 (TG)水平与CVD相对危险性呈正相关。然而，现在研究表明低水平的高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)是预测女性CVD的更重要因素［1－2］。而且，与男性相比胆固醇对女性心脏事件的预测意义更大［3］。

1.2 血压水平 高血压一直被公认为是CVD发生和死亡的危险因素，Framingham心脏研究也表明收缩压或舒张压升高是预测CVD的危险因素。从青春期开始，男女血压就开始有了性别差异，进入中年，男性收缩压和舒张压均略高于女性，但女性在绝经后平均收缩压会最终超过男性，而且高血压的发生明显高于男性［4］。

1.3 吸烟及吸二手烟 吸烟及二手烟吸入是CVD重要的独立危险因素，香烟中含有尼古丁、一氧化碳等多种有害物质，是公认的引起冠状动脉粥样硬化的主要有害因素，多数学者认为，血脂变化、血小板功能及血液流变异常起着重要作用。吸烟量相当的情况下，女性吸烟者CHD风险显著高于男性。美国国家健康和营养调查 (NHANESI)流行病学随访资料显示，吸烟可使45%的男性及88%的女性CHD患者发生充血性心力衰竭 (CHF)的风险增加，女性几乎是男性的2倍。戒烟可使CVD病死率、致残率均下降，戒烟1年者，心肌梗死的风险下降50%;戒烟10年者，CHD的发生率和不吸烟者几乎无差别［5］。

1.4 肥胖和胰岛素抵抗 肥胖是CVD独立危险因素，是导致高血压、血脂异常和糖尿病等多个CVD相关危险因素的重要原因。肥胖对血管的损伤机制是促使内皮功能失调，血管僵硬，最终形成动脉粥样硬化［6］。肥胖会增加胰岛素抵抗的发生率，最终促使2型糖尿病的发生，体质指数 (BMI)增加还会降低胰岛素的敏感性，升高收缩压。生理绝经妇女BMI，特别是内脏脂肪都会增加，这将导致CVD风险增加。我国首都医科大学附属北京妇产医院内分泌诊疗中心的金婧等［7］研究也显示，绝经妇女BMI、脂肪含量与血脂具有相关性，控制绝经妇女的BMI过度增长将有助于其预防CVD的发生。

1.5 糖尿病 糖尿病是CVD主要危险因素之一。近年来，糖尿病在我国呈快速增加变化，随年龄增加，我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性［8］，Framingham心脏研究表明女性糖尿病患者发展成 CVD的概率 (女性 HR=2.5，男性 HR=2.4)以及最终死于CVD(女性HR=2.2，男性HR=1.7)的相对风险度要比男性略高［9］。

1.6 年龄 动脉粥样硬化发病率随年龄增加而升高，主要是由于伴随年龄增加而增多的相关危险因素的不利作用所致，但女性比男性发病率低，且发生年龄晚。一般认为女性比男性CHD患者在发病和发生心肌梗死分别要晚10～15年，45岁以前女性CVD患病率显著低于男性，45岁以后女性失去了雌激素的保护作用患病率逐年升高，绝经期后女性CVD发病率明显增加，至60岁男女患病率已无明显差别［10］。在绝经前女性中，CHD发病率很低。然而目前研究表明女性CVD患者也和男性一样呈现年轻化趋势［11］。

1.7 饮食 随着经济发展，生活质量的提高，高盐、高糖、高脂、饱食等不良饮食习惯也逐渐增加，这将会导致血压升高、血脂异常、血糖异常、肥胖等CVD风险增加，女性应选择DASH饮食，即增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃两次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、乙醇、盐 (＜6g/d)及糖的摄入。部分地中海人群虽然存在饱和脂肪酸的高摄入，但其临床CHD发病率低，主要是由于他们还存在ω－3脂肪酸及其他营养素的更高摄入，这可以降低他们患CHD的风险［12］。

1.8 焦虑和抑郁 焦虑和抑郁是最为常见的影响CVD的精神疾病，是CVD预后的独立预测因素。多项研究表明，患抑郁症的女性，尤其更年期女性发生CHD的危险显著增加;女性CHD抑郁患者长期病死率增加84%，有抑郁情绪的女性更容易患心绞痛。

1.9 超敏C反应蛋白 (hs－CRP) 多项研究表明动脉粥样硬化病理形成过程涉及损伤、炎症、变性和血栓形成，hs－CRP是目前被研究的最好但不是惟一的与CHD风险增加相关的炎性标志物，它的升高提示CHD风险增加。

2 女性雌激素与CHD

绝经前女性CVD发病率明显低于男性，主要是由于雌激素有抗炎和保护内皮的功能，这使得绝经前女性动脉粥样硬化程度较低。过早绝经和 (或)卵巢切除的女性失去雌激素的保护作用，冠状动脉粥样硬化发病率高，患CHD风险增加［13］。

3 绝经前女性CHD风险增加的因素及疾病

吸烟、高脂血症、糖尿病、肥胖和胰岛素抵、焦虑和抑郁等仍是绝经前女性CHD风险增加的主要因素，但某些特殊疾病亦可促使绝经前女性CHD的发生。多卵巢综合征是绝经前女性常见病，患病女性无排卵性周期短、雌激素水平峰值低，存在胰岛素抵抗和高睾酮及雌酮水平，她们冠状动脉粥样硬化发病率高;脂质代谢家族遗传病 (LDL－C增高)是绝经前女性CHD最重要决定因素;有狼疮史的绝经前女性患CHD风险很高;患有风湿性关节炎 (RA)的女性患CHD风险也会增加，RA是一种炎性疾病，可增加急性期蛋白水平，如C－反应蛋白、白细胞、红细胞沉降率和白介素6(IL－6)，所有这些均可以促进临床CHD风险增加;患有1型糖尿病的女性患CHD风险大大增加［14］。美国糖尿病及其合并症控制试验结果显示，通过胰岛素治疗严格控制血糖水平可降低患CHD风险。

4 绝经后女性CHD风险增加的因素

从围绝经期开始，女性LDL－C大量增加，部分原因是体质量增加。在围绝经期，女性体质量增加0.45～0.90kg/年。向心性肥胖大量增加，这种肥胖会导致胰岛素抵抗和促使糖尿病增加，还会导致血清TG、LDL颗粒水平增加。肥胖、胰岛素抵抗和血清TG水平的增加还可以导致HDL－C水平的下降。HDL－C水平高的女性常伴随有低的CHD风险，但是否增加的HDL－C水平会降低CHD发生，尚无定论。

女性生理绝经后至少到70岁，动脉粥样硬化程度及临床CHD进展的风险，由她们的绝经前CHD危险因素决定，即LDL－C、HDL－C、吸烟和血压水平等［15］。绝经后女性患糖尿病者，CHD风险尤其高。糖化血红蛋白或血糖水平与CHD风险呈正相关［16］。

5 老年女性CHD风险增加的因素

所谓老年女性指年龄下限为60周岁的女性，少数发达国家定为65周岁。老年女性CHD风险决定因素取决于其绝经前至绝经后早期相关危险因素水平［15］。以Framingham危险评分尤其是LDL－C水平为基础的CHD风险预测低估了老年绝经后女性CHD风险。利用CT和MRI来检测亚临床CHD和(或)冠状动脉粥样硬化程度的方法为老年绝经后女性CHD风险评估提供了很大帮助［17］。

6 女性CHD的预防

一级预防包括生活方式的改变:戒烟、有利于心脏健康的饮食方式、适度的体力劳动、控制BMI。有益于心脏健康的饮食即DASH饮食。心理健康咨询、避免焦虑和抑郁有利于女性CVD的预防。每周进行150 min的中等强度 (中等量体力活动指代谢当量为3～6METs的活动量)或者60min高强度运动，能降低约30%的CHD危险。理想BMI是18.15～24.19kg/m2。

二级预防包括:降压药物、降脂药物、降糖药物、阿司匹林及激素替代治疗等。理想血压应控制在＜120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，女性糖尿病患者通过改变生活方式及药物治疗应保持糖化血红蛋白＜7%。普遍认为绝大部分女性(除外高龄和糖尿病患者)CHD风险低，从而忽视了降脂治疗的重要性。根据Framingham危险评分和10年随访，几乎无女性被划分为高10年危险因素组，因此她们也就不会成为降脂药物治疗的对象［18］。二级预防试验及部分的一级预防试验的结果提示，老年女性将获益于降脂药物治疗［19］。最新的临床数据显示，目前他汀药物广泛应用于临床，其治疗阈剂量显示了较高的成本效益，另外，最新的瑞舒伐他汀初级预防评价的人群干预试验 (JUPITER)也证实了他汀类药物降低CVD事件总体风险的价值［20］。临床美国心脏学会专家组根据Framingham危险因素分组提出，在有效控制血压的基础上服用阿司匹林对高危组女性CVD预防有重要意义，但中危组和低危组患者阿司匹林应用受到循证医学挑战［21］。长期应用激素替代治疗来预防CHD并不可取，因为口服雌激素可促进乳腺及其他脏器癌症、卒中、静脉血栓栓塞和痴呆的发生［22］。这是因为口服雌激素治疗不同于绝经前女性卵巢的自然雌激素分泌，口服的雌激素经过门静脉循环到达肝脏，从而导致雌激素发生实质变化。但短期应用激素替代治疗来减轻绝经期症状对某些女性仍有必要。

7 小结

通过对女性CVD相关危险因素的进一步了解以及不同阶段女性CVD易患因素及其特点的深入探索，我们应对绝经前女性进行相关危险因素的预防 (初级预防)、个体化生活方式的干预和对绝经后女性积极药物治疗来防治动脉粥样硬化和血栓形成的进展，从而达到对女性CVD早期预防的目的。

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