董玉红

心房纤颤 (房颤)是目前心血管临床上最为常见的心律失常，而且发生率随着年龄的增长而增加，随着近年来社会老龄化的加剧，这已经成为了不容忽视的一类疾病。房颤人群的病死率约是窦性心律人群的2倍且容易引发其他心脑血管疾病，了解和探索治疗房颤的有效药物是十分必要的。

1 房颤的定义

房颤 (atrial fibrillation)是一种以心房不协调活动而导致心房机制功能恶化为特征的室上性心动过速性心律失常。心室律 (率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特征。

2 房颤的治疗目的

转复并维持窦性心律;不能恢复并维持窦性心律时控制心室率;预防血栓栓塞。

3 房颤的抗心律失常药物治疗

3.1 复律药物 药物复律是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。常见的复律药物有普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆等。

3.1.1 普罗帕酮 普罗帕酮 (心律平)为Ⅰc类抗心律失常药，抑制异常的窦房结，降低浦肯野纤维4相自动除极，显著抑制快反应细胞的0相，使其传导减慢。因其结构与普萘洛尔(非选择性β－受体阻滞药)相似，本药也具有轻度β－受体阻滞作用。程瑞萍［1］报道，通过对32例房颤患者的治疗，证实在转复阵发性房颤的药物中，静脉注射普罗帕酮是有效、快速、安全的。顿服负荷量普罗帕酮被认为是具有快速转复新近发生的非瓣膜病房颤的有效药物。顿服法给药中，需特别注意的是普罗帕酮药动学的特殊性。其血浆稳态浓度与剂量呈非线性关系，有时剂量增加2倍，其有效浓度可增加1l倍，因而导致的中毒病例常有报道［2］。

3.1.2 胺碘酮 胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，具有抗交感神经和钙通道剂拮抗活性，抑制房室传导，可以有效控制房颤心室率。胺碘酮的t1/2根据其不同的给药途径作用不同存在差异，口服吸收慢，t1/2长，起效时间长，而静脉给药5～30min血药浓度达高峰，2h后血药浓度明显降低。以先静脉给药达治疗浓度，静脉给药过程中同时加服胺碘酮以达到有效的血药浓度维持，转复窦性心律成功率高，且用时较短。胺碘酮其用法可给口服200mg，3次/d，每1～2周减量1次，一般能有效转复［3］。需快速纠正心律失常时需静脉给药。

3.1.3 胺碘酮类似物——决奈达隆 (dronedarone) 决奈达隆是一种多通道阻滞剂，与胺碘酮一样，它表现出所有4种Vaughan－Williams分类药物的抗心律失常性。在药理学研究中显示，决奈达隆的电生理学和血流动力学特性与胺碘酮相似。2010年ESC房颤治疗指南，将决奈达隆和胺碘酮一并归为药物转复房颤的Ⅰ类建议。

3.2 控制心室率的药物 有资料提示，控制心率可减少患者住院率和病死率。建议应用β－受体阻断药、非二氢吡啶类钙拮抗剂;而洋地黄类仅作为第二线药物应用［4］。

3.2.1 β－受体阻断药 AFFIRM试验中证实其是房颤时控制心室率最有效的药物［5］。β－受体阻滞剂属于Ⅱ类抗心律失常，有负性频率和负性传导作用，能延长有效不应期。β－受体阻断药可以减慢患者静息时心室率，评估的药物中，纳多洛尔和阿替洛尔最有效。

3.2.2 非二氢吡啶类钙拮抗药 非二氢吡啶类钙拮抗药维拉帕米和地尔硫常用于房颤的治疗，是仅有的可以提高生活质量和运动耐量的药物。它通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对支气管痉挛或慢性阻塞性肺疾病患者，维拉帕米和地尔硫比β－受体阻滞剂更适合长期应用。

3.2.3 洋地黄类药物 主要为地高辛，口服控制静息时心室率是有效的，特别适合心力衰竭、左室功能异常或不能活动的患者。因为洋地黄的治疗剂量和中毒剂量较接近［6］，容易发生中毒反应。

4 非抗心律失常药物治疗

随着对房颤的发生机制的不断认识，除了常规抗心律失常药物治疗外，新的药物治疗干预措施逐渐受到关注。

4.1 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 (RAAS)调控药物结构重构和电重构是房颤的主要病理生理学特征，房颤时RAAS明显激活，血管紧张素转换酶活性增加，Ⅰ型血管紧张素Ⅱ受体 (ARB)密度增高，刺激心脏成纤维细胞增殖，导致左房压力增加，引起结构重构。血管紧张素 (AngⅡ)及其受体具有的离子通道调节作用，而离子通道的改变正是诱发“电重构”的重要物质基础之一。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可降低房颤发生率。血管紧张素转化酶抑制剂通过降低心房压力，减少房性期前收缩发生率，减少心肌纤维化，并且减少复律治疗后房颤复发率，可以提高房颤患者窦性心律的维持率。

4.2 醛固酮受体拮抗剂 裴德安等［7］对25例人工心脏瓣膜置换术的风湿性心脏瓣膜病患者行经胸超声心动图检查并用放射免疫法测定心房组织醛固酮水平，结果发现，房颤时心房结构重构与其组织醛固酮水平增加有关，醛固酮受体拮抗剂在阻止房颤心房结构重构进程上可能发挥防治作用。

4.3 羟甲基戊二酸单酰 (HMG)辅酶A还原酶抑制剂 (他汀类药物) 此类药物可以降低直流电复律后房颤的复发率，且不影响除颤阈值。经研究他汀类药物可以通过抗炎作用机制减少房颤的发生［8］。

4.4 门冬氨酸钾镁 其抗心律失常的机制可能与其增加机体的血钾和血镁的浓度有关。

5 房颤的抗凝治疗

2010年ESC房颤治疗指南推荐，除低危患者 (孤立性房颤、年龄＜65岁)或存在抗凝治疗的禁忌证，所有房颤患者应接受抗凝治疗。常用抗凝药物主要为:阿司匹林、氯吡格雷和华法林。

5.1 阿司匹林 目前临床上已经不再采用75mg/d的剂量来使用阿司匹林，有文献指出阿司匹林预防血栓形成的作用和剂量密切相关，而75mg/d的剂量已经不能很好地达到预防血栓的效果，目前临床推荐剂量为325mg/d［9］。

5.2 氯吡格雷 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷 (ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起血小板聚集。CAPRIE研究证明氯吡格雷效果优于阿司匹林，它可用于阿司匹林过敏和不能耐受阿司匹林不良反应者。

5.3 华法林 华法林是香豆素类药物，是口服抗凝药物的一种，在临床上主要应用于血栓的预防和治疗，它能够有效地抑制细胞色素P450(CYP)的代谢，同样地抑制CYP活性的药物能够延长华法林的t1/2，提高药效，反之亦然。多项研究显示中国房颤患者的华法林应用率仅为1.7%［10－13］。因此，我国有抗凝适应证患者的华法林应用严重不足。

5.4 直接凝血酶抑制剂——达比加群酯 达比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝药物/直接凝血酶抑制剂 (DTIs)［14－15］。直接凝血酶抑制剂通过特异性阻滞凝血酶 (游离型和结合型)活性而发挥强大抗凝疗效，凝血酶是血栓形成过程中的具有核心作用的酶。与作用于不同凝血因子的维生素K拮抗剂不同，达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。

综上所述，房颤是目前心血管科临床上常见的病症之一，在治疗方面的多样性虽然给临床提供了更多的选择途径，但是也说明了目前临床上并无显著而明确的治疗方法的现状。但是我们相信，随着我们对于房颤的认识的不断加深和研究的进展，新型的药物会应运而生，为房颤的治疗提供新的契机。

1 程瑞萍.普罗帕酮静脉注射治疗心房纤颤32例［J］.临床合理用药杂志，2010，3(2):80－81.

2 Ovaska H，Ludman A，Spencer EP，et al.Propafenone poisoning－a case report with plasma propafenone concenorts ［J］.J Med Toxicol，2010，6(1):37－40.

3 李小鹰.最新心血管病用药［M］.3版.北京:人民军医出版社，2007:122－130.

4 王新华.心房颤动的药物治疗 ［J］.山东医药，2008，48(7):112.

5 Olshansky B，Rosenfeld LE，Warner AL，et al.The Atrial Fibrillation Follow－up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM)study:approaches to controlmte in atrial fibriUation ［J］.J Am Coil Cardiol，2004，4(3):1201－1209.

6 邹建刚，黎辉.实用心血管病药物治疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:111－112.

7 裴德安，李莉，徐志云，等.心房颤动患者心房肌组织醛固酮水平和CYP11B2基因与心房结构重构研究［J］.中华心律失常学杂志，2006，10(5):349－354.

8 郑刚.他汀类药物多效性研究新进展 ［J］.循证医学，2008，8(5):301－305.

9 张鹤萍，胡大一.非心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞 ［J］.中华心血管病杂志，2005，33(10):966－967.

10 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学调查［J］.中华内科杂志，2003，4(3):491－494.

11 杨国胜，杨跃进.促红细胞生成素在心血管疾病中的应用进展［J］.心血管病学进展，2009，27(1):37－40.

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13 姜坚.替罗非班对急诊介入治疗急性心肌梗死患者内皮细胞功能的影响［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22(12):889－891.

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