熊万银

（南昌大学第一附属医院感染科，南昌 330006）

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌所致的一种中枢神经系统亚急性或慢性深部真菌病。临床表现主要为间歇性头痛、恶心、呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状，严重者出现不同程度意识障碍，未经特效治疗者基本死亡,经及时药物治疗者有效率为60%～70%［1］。2010年5月至2012年5月，南昌大学第一附属医院感染科收治隐球菌性脑膜炎患者12例，均采用两性霉素B静脉滴注和鞘内给药、脱水剂降颅内压及纠正电解质紊乱等治疗，并做好精心的护理（做好用药、相关检查、心理护理，饮食和生活指导及出院指导等），很大程度上促进了临床疗效。

1 临床资料

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的隐球菌性脑膜炎患者12例，男7例，女5例，年龄17～48岁，平均32.5岁。临床表现：多为亚急性和慢性起病，少数为急性起病，早期有不规则低热，体温37.5～38℃，高热者在40℃以上，并伴间歇性头痛、全身不适等症状，进行性加重出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压症状，重者出现意识障碍。脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。12例均经脑脊液涂片墨汁染色查到新型隐球菌阳性。

1.2 方法

1.2.1 抗真菌治疗

两性霉素B为临床首选。两性霉素B（25 mg·支-1，上海新亚药业有限公司，批号：20120502）首次剂量0.5～1.0 mg，第2天为3 mg，第3天为5 mg，若无不良反应，以后每天增加5 mg，直至0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，避光、缓慢静脉滴注4～6 h，总剂量为2～3 g，疗程一般为3个月［2］。氟胞嘧啶50～150 mg·kg-1，口服，3次·d-1，疗程3个月以上。

1.2.2 降颅内压治疗

颅内高压是本病最严重的症状之一［3］。9例患者应用20%甘露醇125 mL快速静脉滴注或加压滴注，呋塞米20～40 mg静脉注射，以进行脱水降颅内压治疗。

1.2.3 纠正电解质紊乱及护肝治疗

两性霉素B可引起电解质紊乱，主要影响K+代谢，使K+排泄增加，引起低血钾，也可见血小板及白细胞减少。治疗中主要应用10 %氯化钾mL加入静脉滴注或者口服氯化钾缓释片。对两性霉素B造成肝损害的患者，应用还原型谷胱甘肽进行相应的护肝治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈：临床症状消失，行腰穿术做脑脊液培养连续3次均为阴性；好转：临床症状明显减轻、体温恢复正常、偶发轻微头痛、全身状况良好、行腰穿术做脑脊液培养可为阳性。

1.4 结果

12例患者治愈7例，好转3例，死亡2例，治愈好转率为83.3%。

2 护理

2.1 用药及静脉血管的护理

两性霉素B是有效的抗霉菌药，但具有多种严重的不良反应，如高热、寒颤、食欲不振、恶心呕吐、低血钾、静脉炎、贫血及心肝肾功能损害等［4］。因此，为了减少或缓解患者的不适症状，保证治疗的顺利进行，规范用药的护理及进行密切的用药监护变得尤其重要。

2.1.1 正确配药，合理用药

认真核对医嘱，准确把握剂量，做到现配现用，配置完毕用避光袋包裹，然后接避光输液器静脉滴注。严格控制输液速度，20滴·min-1，6～8 h滴完。在滴注过程中，注意做好解释工作，交代患者及家属切勿自行调节滴速。每次静脉滴注前，可遵医嘱给予静脉注射地塞米松5～10 mg，以减轻不良反应。

2.1.2 密切监护药物的不良反应

本研究中有9例患者出现不同程度的即刻反应，主要表现为寒战、高热、头痛、恶心呕吐、食欲减退及静脉炎等。患者寒战时可给予保暖，发热时给予物理降温如头部、腋下冰敷或遵医嘱药物降温，头痛剧烈时给予甘露醇降颅内压。在用药过程中，应加强巡视，严密监测患者的生命体征。若患者出现低血钾，可指导患者口服补钾及进食含钾高的食物如橙子、橘子、木耳等。

2.1.3 保护静脉

本研究中有2例患者发生静脉炎。静脉炎的发生与理化刺激、药物刺激性强，插管时间长、导管移位等因素有关。两性霉素B和甘露醇对血管的刺激性较大，且疗程较长，因此，应有计划的使用血管，避免反复穿刺同一血管［5］。选择静脉应遵循由远到近的原则，每次穿刺可固定穿刺水平高的护士负责，以减少穿刺次数避免造成血管损害，并且经常更换穿刺部位，必要时行深静脉置管术，以减少静脉炎的发生。输液完毕后，可指导患者用50%的硫酸镁湿敷、新鲜土豆切成薄片敷或局部热敷，均有助于血管不适或静脉炎的缓解。

2.2 腰穿检查的护理

隐球菌性脑膜炎的患者需要行腰穿术抽取脑脊液检查或鞘内给药，且腰穿是了解颅内压最明确、最直接的方法，可帮助医生明确诊断并制订出治疗方案。本研究中12例患者均做过3次以上的腰穿，以达到治疗或检查的目的。因此，做好腰穿的护理具有重要的临床意义。首先，医生操作前护士应准备好腰穿包，向患者做好解释宣教工作，进行心理抚慰，缓解其紧张不安的情绪，以取得患者的配合。穿刺完毕立即监测血压、脉搏等生命体征的变化，并嘱其去枕平卧4～6 h，不能抬高头部以免引起头痛或脑疝等并发症的发生，在此期间还应密切观察患者有无恶心、呕吐等反应。

2.3 心理护理

隐球菌性脑膜炎的病程较长，治疗时间也较长，导致高额的医疗费用，且在用药期间两性霉素B等药物的不良反应明显，反复腰穿等操作也增加了患者的痛苦，这些因素往往会造成患者产生巨大的精神压力和不同程度的心理问题。因此，护士应根据患者的心理活动做好心理护理。首先应与患者多接触和交流，向患者介绍疾病的相关知识,告知其疾病的医学发展前景和治愈或好转的病例，鼓励患者保持良好积极的心态，树立战胜疾病的信心，并指导家属给予患者更多的心理关怀和照顾。

2.4 饮食和生活护理

指导患者戒烟、酒，饮食宜清淡，并且保证热量、维生素和蛋白质的摄入，以补充营养，支持机体的消耗，增强免疫力。告知患者治疗期间应注意预防感冒，对于一般情况良好的患者，可指导其适度下床活动，以增强体质；对于危重尤其是昏迷的患者，则一定要做好皮肤和口腔的护理，预防压疮的发生。

3 讨论

隐球菌性脑膜炎是一类起病隐约、病程长、病情重、恢复慢、病死率较高的疾病。两性霉素B为临床治疗隐球菌性脑膜炎的首选，它是一种多烯类广谱抗真菌药，通过影响细胞膜的通透性发挥抑制真菌生长的作用，主要用于治疗严重的深部真菌引起的内脏或全身感染［6］。氟胞嘧啶为抗真菌药，对隐球菌有抑菌作用，与两性霉素B联合应用，可增加疗效。两性霉素B的不良反应较大，因此，护理的过程中应规范用药，密切监护用药，积极防治或及时处理药物的不良反应；严格做好腰穿术的相关护理，预防并发症的发生；对患者进行心理护理，给予最大程度的支持和人文关怀，指导其饮食及日常生活的注意事项，使患者保持良好的身心状态，积极配合治疗，从而达到满意的治疗效果。

［1］何莹华.新型隐球菌性脑膜炎的用药护理［J］.赣南医学院学报，2011,32（4）:622-623.

［2］栾洁，马艳宏.隐球菌性脑膜炎患者的临床观察及护理［J］.护理学杂志，2006,21（21）：29-30.

［3］蔡银科，姚爱东，黎婉斌，等.隐球菌性脑膜炎患者的护理体会［J］.实用医技杂志，2007,14（26）:3662-3663.

［4］梁锦玲.隐球菌性脑膜炎患者的安全护理［J］.中外健康文摘，2011,8（28）：352-353.

［5］胡开菊，李芳.隐球菌性脑膜炎行脑室穿刺引流术的护理［J］.护理实践与研究，2008,5（10）:57-58.

［6］郭晓燕.两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的护理［J］.中外健康文摘，2011，8（24）：312-313.