欧阳云雁，彭德新，刘 岚，王索宇

（1.赣州市人民医院妇产科，江西 赣州 341000；2.江西省肿瘤医院放射科，南昌 330029）

OUYANG Yun-yan1,PENG De-xin2,LIU lan2,WANG Suo-yu2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,China；2.Department of Radiology,Jiangxi Provincial Tumor Hospital,Nanchang 330029,China）

子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤［1］，肿瘤的部位、数量及对邻近器官的影响等因素导致多种临床症状，对患者身心造成不同程度的影响，大多需要接受临床治疗。除了传统的内科及外科治疗之外，血管栓塞也可以用于治疗子宫肌瘤［2］。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）治疗子宫肌瘤是一种新兴的技术，具有操作简单、创伤小、不影响其他治疗，应用前景广阔［3］。随着设备和技术的日益成熟，UAE治疗子宫肌瘤逐渐广泛应用于临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2012年8月在赣州市人民医院妇产科诊治并行双侧UAE的子宫多发肌瘤患者36例，年龄22～68岁，平均36.2岁，均经磁共振（MRI）诊断确诊。其中未婚未育4例，已婚未育6例，已婚已育26例。临床表现为月经增多、经期紊乱24例，下腹坠胀感16例，尿频、尿急12例，贫血10例，无症状体检发现9例。入选标准：1）术前综合诊断子宫多发肌瘤；2）无压力性尿失禁；3）无严重附件疾病及盆腔感染；4）凝血功能正常；5）无碘对比剂过敏；6）术前及术后3个月均行MRI平扫及增强检查。均排除宫颈及子宫内膜病变。

1.2 手术方法

所有患者月经干净后行双侧子宫动脉栓塞术。患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用Seldinger法经右股动脉穿刺插管，4 F-Cobra导管髂总动脉分叉处成袢，分别超选择至双侧髂内动脉（碘普罗胺注射液16 mL，4 mL·s-1）、子宫动脉（碘普罗胺注射液10 mL，2 mL·s-1），并行数字化减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查，分别超选择至左右子宫动脉，经导管注入聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒（500～700μm）及明胶海绵颗粒（1～3 mm），直至DSA复查显示两侧子宫动脉主干近端血流缓慢、瘤体染色消失。穿刺部位加压包扎，患者去枕平卧12 h。术后3个月复查MRI，观察子宫肌瘤体积及对比增强情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 UAE手术前后MRI的表现

所有病例术前肌瘤最大径为（8.36±0.92）cm，MRI平扫T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）及弥散加权成像（DWI）均呈等信号，增强扫描明显强化（封四图1A），动态增强曲线呈速升平台型（封四图1B）。UAE手术顺利，造影后显示肌瘤均有子宫动脉供血，子宫动脉迂曲、增粗、分支血管丰富，形成肿瘤周围血管网（封四图1C－1D）；实质期对比剂含量丰富而呈现肿瘤染色，注入栓塞剂后再造影显示肿瘤染色消失。术后3个月复查MRI，子宫肌瘤较术前缩小（封四图1E），最大径为（6.24±0.78）cm（t=10.68，P＜0.05），肌瘤T1WI、T2WI、DWI信号强度及其强化程度减低，MRI动态增强曲线斜率降低、趋于平缓，其中25例（69.4%）呈平直线（封四图1F）。

2.2 临床症状改善情况

UAE术后患者临床症状均有不同程度缓解，生活质量明显改善，无明显并发症。24例术前月经增多、周期紊乱的患者UAE后3个月复查，6例（25.0%）经量明显减少、经期比较规律；18例（75.0%）月经恢复正常。16例下腹坠胀感患者14例（87.5%）得到缓解。12例尿频尿急患者7例（58.3%）症状好转，10贫血患者中6例（60.0%）症状得到改善。

2.3 典型病例

患者，31岁，下腹部坠胀、月经失调、经量增多3个月。术前MRI诊断为子宫多发肌瘤，其中最大肌瘤位于宫体左侧壁，增强扫描明显强化（图1A箭头），动态曲线（图1B红线）呈速升平台型。UAE双侧子宫动脉造影显示肌瘤由子宫动脉供血（图1CD箭头），血管丰富、迂曲扩张，实质期呈现肿瘤染色，子宫动脉栓塞后造影肌瘤染色消失。术后3个月复查，子宫肌瘤缩小、肌瘤无强化（图1E箭头），动态曲线呈平直型（图1F红线）。

3 讨论

子宫肌瘤起源于子宫平滑肌细胞，中年女性好发，发病率为35%～45%，其中多发肌瘤发病率为10%～20%［4-5］。子宫肌瘤可对女性造成月经紊乱、经量增多、贫血、尿频尿急等诸多影响，甚至影响生育。肌瘤体积越大、数量越多，临床症状愈发明显。血管介入治疗作为一门诊治一体化的新兴技术，在临床应用日益广泛。1995年，Ravina等［6］首次应用UAE治疗子宫肌瘤并取得成功，从此子宫肌瘤的治疗在继传统外科手术切除、腹腔镜微创剔除术之后，进入了血管介入栓塞术的时代［7］。

3.1 UAE治疗子宫肌瘤

3.1.1 子宫及子宫肌瘤的动脉供血

子宫动脉血供来源丰富，由子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉及盆腔内侧支循环组成。子宫肌瘤由子宫动脉供血，栓塞剂物理栓塞子宫动脉即能阻断其动脉血供。因此，UAE后子宫的正常血供不会完全中断，子宫不会出现缺血坏死，随着后续血供模式的重新建立，子宫血液供应恢复正常。

3.1.2 技术、设备、栓塞剂及造影剂

Seldinger技术是各种血管介入的经典穿刺方法，由于其微创、股动脉壁损伤容易修复，患者能够接受间断性的多次穿刺。DSA设备经过更新换代进入数字化时代，低曝光量、高清晰图像及功能强大的后处理软件的应用，提高了临床诊治的效率。栓塞材料种类多样，常用的有明胶海绵、聚乙烯醇、海藻酸钠微球、葡聚糖微球等，可为临床治疗提供安全有效、价格低廉是栓塞材料。离子型、高碘浓度的血管造影剂（如碘普罗胺注射液）的应用，极大地降低了低碘剂过敏反应的发生率，并能获取更高密度分辨率的图像。

3.1.3 UAE治疗子宫肌瘤的优势

1）创伤小及并发症少：UAE是一种微创治疗技术，股动脉穿刺是唯一的体表创口，须严格加压包扎并嘱患者术后平卧12 h以上，以避免穿刺部位形成血肿和感染。随着介入技术的成熟及手术材料的发展，穿刺、插管相关的并发症已经少见。与所有血管介入栓塞术一样，栓塞后综合征是UAE最常见的并发症，主要症状有下腹部疼痛、发热及恶心呕吐等［8］。与外科手术并发症相比较，UAE栓塞后综合征症状相对轻、持续时间短，一般1周左右即可缓解，感染概率明显降低，抗生素使用量减少，大大地减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间及医疗费用。

2）保留子宫及卵巢功能：子宫不仅仅是生育器官，同时也是重要的内分泌器官。UAE具有高度的靶向性，对正常组织器官功能影响小。保留子宫是UAE最大的优势之一，特别是对于需要行外科子宫切除的多发肌瘤患者。子宫具有重要的分泌调节功能，能分泌多种激素及生物活性因子，如泌乳素、上皮生长因子、胰岛素生长因子、前列腺素等，参与机体内分泌系统的调节［4］。子宫内膜相关受体是下丘脑-垂体-子宫轴的重要组成部分，在内分泌调节中起重要作用。子宫的内分泌调节功能同时对卵巢具有重要的保护作用［9］。李翔等［10］研究结果表明，UAE术后患者雌激素和孕激素水平与正常对照组比较差异无统计学意义，而UAE组与子宫切除组比较差异有统计学意义。UAE治疗子宫肌瘤保留了患者完整的子宫及卵巢功能，不仅仅保留了患者对生育的需求，同时也调节了内分泌功能的稳定。

3.1.4 UAE的不足

1）X线辐射：UAE在DSA设备监视下完成手术操作，患者须接受一定量的X线辐射。女性盆腔脏器X线耐受剂量存在差异，以卵巢耐受剂量最低。有研究表明，UAE手术剂量为10～25 cGy，远低于卵巢耐受剂量200～400 cGy［11］。随着DSA设备及UAE技术的发展进步，术中曝光剂量减低，X线辐射可完全控制在安全范围内。2）肌瘤缩小程度不一：UAE治疗子宫肌瘤的机制在于通过栓塞子宫动脉阻断肌瘤的动脉血供使瘤体缺血，进而导致肌瘤凝固性坏死、玻璃样硬化，最终达到肌瘤体积缩小、临床症状缓解的目的［12］。UAE术后微动脉血管栓塞的程度及栓塞的持续时间、动脉侧支循环建立导致的重新供血、肌瘤复发等是影响UAE根治性的主要因素［13］。因此，栓塞效果不佳的患者需要再次或多次接受UAE治疗。本研究中患者肌瘤缩小程度各不相同，症状缓解也存在差异。对于体积巨大的肌瘤，即使UAE后也不能消除临床症状时，仍然需要手术切除治疗。

3.2 UAE治疗子宫肌瘤的疗效评价

3.2.1 临床症状

临床症状的缓解甚至消失是最敏感的评价指标。UAE后患者月经量减少、经期恢复规律，尿频、尿急、贫血及下腹部坠胀症状缓解等，表明治疗起到了一定的效果。本研究中，UAE术后患者临床症状均得到不同程度的缓解。

3.2.2 影像学评价

1）肌瘤大小：UAE术后，肌瘤处于不同程度缺血状态，继发坏死、液化或玻璃样变，最终不同程度地缩小，因此肌瘤缩小程度也是UAE术后评价指标之一。子宫肌瘤缺血后的生理病理过程复杂，因此肌瘤的转归也多样化，包括缺血坏死继而玻璃样变、液化，或以上变化均有。影像学手段是评价肌瘤大小变化的有效手段，与CT及超声比较，MRI无辐射、客观性强，能够提供丰富的信息用于评价疗效及潜在并发症［14］，使其应用日益广泛，特别是对多发肌瘤患者具有更加突出的优势。为此，本研究的所有患者均采用MRI作为影像学检查方式。2）肌瘤血供：动脉血供决定了肌瘤的生长，血供丰富程度影响肌瘤的生长速度。肌瘤血供情况可以用来评价疗效，同时可预测肌瘤的预后情况。有研究表明，双侧子宫动脉栓塞极大地降低了栓塞后侧支动脉开放重新供血的概率，疗效优于单侧栓塞［15］，尤其是多发肌瘤患者。本研究中患者均行双侧子宫动脉栓塞，取得了较好的效果。CT或MRI增强扫描是评价肌瘤血供的有效手段，而增强曲线可以动态反映瘤体局部的血供情况，能够更加直观的了解血供的变化。UAE后动态曲线较术前趋于平缓反映肌瘤血供减少，治疗有效；曲线平直则反映出瘤体完全缺血坏死已无血供，治疗效果很好，本研究中有25例患者呈平直线。

本研究中36例患者UAE术后随访时间均为3个月，治疗子宫多发肌瘤短期取得满意的疗效，长期疗效有待于进一步研究。

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