陈淑敏

子宫下段切口瘢痕处妊娠是指由于受精卵或滋养叶细胞在子宫剖腹产后形成的瘢痕处着床，是一种很罕见的妊娠[1]。随着社会、经济和医疗水平不断地发展，现如今我国的剖宫产率逐年增高，因而产生的瘢痕处妊娠发生率也逐年增高[2]。据资料表明，瘢痕处妊娠的发病率在1/1800～1/2216[3]。因为胚胎在子宫下段切口所产生的瘢痕处着床，所以瘢痕处妊娠很难被发现且误诊率极高。本病诊断不及时可能导致患者出现绒毛侵蚀穿破子宫肌层的问题，同时也易发生较为严重的大出血或子宫破裂，严重者可能威胁到患者的生命[4]。本院应用药物治疗联合B超下清宫术治疗子宫下段切口瘢痕处妊娠取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新郑市人民医院2012年3月-2013年3月收治的子宫下段切口瘢痕处妊娠患者16例，随机分为两组。观察组21～34岁，平均（26.4±3.2）岁；对照组22～32岁，平均年龄为（25.9±2.1）岁。两组患者的一般资料基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均仅做过1次剖腹产手术，切口均为子宫下段横切口，术后均没有发生切口感染和愈合不良的情况。所有患者均否认有高血压、糖尿病、全身血液病、神经系统疾病及心、肝、脑、肾的器官病变。经阴道彩超结果显示子宫下段切口瘢痕处可见有混合性团块，团块侵入至子宫肌层，或可见孕囊、胚芽及胎心反射。

1.2 临床表现 两组16例患者均确认有停经史，停经时间41～63 d，平均（51.2±3.6）d。患者多因有少量阴道出血、腹部轻微不适以及想要终止妊娠来本院就诊。经妇科检查均表示宫颈外观基本正常，宫体完好、质软、无异常包块等。所有患者尿妊娠试验均为阳性，血HCG均高于正常值。彩超检查结果提示于子宫下端切口瘢痕处有不均质的团块样回声信号，不均质团块和周围组织无明显分界，有的患者在子宫峡部可发现前壁包块膨出，浸润至肌层，病灶处血流信号较强。其中不均质团块或孕囊直径12例小于20mm，20mm以上4例。

1.3 诊断及鉴别诊断 子宫下段切口瘢痕处妊娠的早期症状多不明显，而且在B超下无特异性特征，因此易漏诊和误诊。在诊断时要参照病史多方面分析，如有剖宫产史一定要特别留意。患者一般都有停经史，有的伴有阴道少量不规则出血。尿妊娠试验呈阳性，且血HCG高于正常值。经阴道彩超可提示子宫下段切口瘢痕处发现不规则团块状回声，部分回声波及子宫肌层。子宫下段切口瘢痕处妊娠应与宫颈妊娠和不全流产相鉴别。宫颈妊娠时可观察到宫颈内口关闭，宫颈桶状膨大，胚囊于宫颈管内着床。如要确诊本病还需参考滑动脏器征阴性和孕囊供血丰富两点，和不全流产鉴别[5]。

1.4 治疗方法

1.4.1 观察组治疗方法 住院治疗，检查患者的尿常规、血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、电解质。口服复方米非司酮片50 mg，1次/12 h，共服用7 d。肌内注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，连用5 d。第4天和第7天分别检查血HCG水平和肝肾功能。至血HCG<1000 IU/L、包块周边血流情况不丰富、包块直径小于4 cm、切口瘢痕处肌层厚度大于3.5mm时，在B超的帮助下行清宫术，若有大出血的迹象要及时转子宫动脉栓塞术、子宫局部病灶切除术或子宫切除术。

1.4.2 对照组治疗方法 进行药物保守治疗，肌内注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，5 d为1疗程。同时口服米非司酮片50 mg，1次/12 h，共服用7 d。每周复查血HCG和肝肾功能以及彩超检查。若保守治疗失败改行清宫术处理。

2 结果

观察组8例患者手术顺利，其中2例在B超下清宫术时出现大出血，宫腔置入双腔尿管，气囊压迫24 h止血成功。术后HCG水平恢复至正常。无明显不良反应。对照组8例成功2例，6例转清宫术，转清宫术的6例患者均手术成功。不良反应上有3名患者出现口腔溃疡的症状，有4名患者出现胃肠道反应。

3 讨论

子宫下段切口瘢痕处妊娠的病因在现阶段不明确，可能的影响因素有以下几点：（1）因剖宫产导致子宫内膜间质蜕膜缺陷；（2）切口缝合不良导致内膜息肉形成；（3）人工流产、子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良、切口瘢痕裂开等[6]。本病是剖宫产术的并发症之一，发病常常可引起患者大出血甚至威胁生命健康，生育能力丧失。而且因为其早期症状不甚明显，仅表现为阴道有不规则的流血现象、轻微腹痛等，因而在早期诊断上具有很大的难度[7]。经阴道彩超是本病早期诊断的首要方法，安全可靠，凡病史类似的患者均应行阴道彩超进行确诊。在治疗上主要有保守治疗和手术治疗，通过本院临床资料的回顾性分析，保守治疗一定程度上可以减少创伤，但成功率不是很高，不良反应较多，往往治疗不成功需要转行清宫术[8]。手术法是先联合应用米非司酮和甲氨蝶呤，米非司酮可使妊娠的绒毛组织变性，刺激内源前列腺素释放，使黄体生成素分泌量降低，因而使胚胎死亡而流产。甲氨蝶呤可干扰DNA的合成，使胚胎停止发育。待到血HCG水平明显下降后行手术治疗。在B超下行清宫术，定位精细准确、出血量少、手术时间短、减少清宫引起的并发现象。若药物保守治疗无效者应立即转行清宫术，以免患者出现大出血发生严重的后果。药物治疗的患者需长期住院，要和患者做好良好的心理辅导，增强患者对治愈疾病的信心。

综上所述，子宫下段切口瘢痕处妊娠的早期诊断要根据病史和临床表现综合分析，注意与宫颈妊娠和不全流产的鉴别诊断；治疗上要根据患者的病情具体化的分析，联合应用药物治疗使血人绒毛膜促性腺素水平明显下降后行B超下清宫术，效果较好，不影响生育能力。早期采取清宫等积极对症处理措施，是有效预防严重并发症发生的关键。

[1]鲍俊翠,杨瑞.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠130例临床诊治分析[J].当代医学,2013,19(23):120-121,122.

[2]张宁宁,杨清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报,2011,40(5):458-461.

[3]陈玉清,常亚杰,冯丽萍,等.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志,2010,26(18):3383-3385.

[4]叶玲.子宫下段切口瘢痕处妊娠早期诊断及治疗分析[J].临床合理用药,2011,4(11 B):6-7.

[5]蔡美玲,祝亚平,万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展[J].现代妇产科进展,2009,18(3):232-234.

[6]孙雪,姜丽红,王晓莉,等.剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].中国医科大学学报,2013,42(6):569-571.

[7]骆亚平,王彦龙,杨丽,等.宫腹腔镜联合诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(12):1070-1071.

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