姜芹

行脾切除手术治疗的多发性创伤患者的特点是病情紧急，且多数病情危重，是临床麻醉的重要组成部分，对当地医院救治能力和条件是个考验，此类患者的麻醉处理也有别于其他患者，麻醉前准备时间短甚至根本无任何时间进行准备，对患者原有的合并症往往难以全面了解，对患者存在的生理功能紊乱难以纠正，如果合并多发伤，将加重病情的复杂性，病情重，变化快，休克多，其麻醉死亡率及并发症均高于择期手术患者的2～3倍[1]，需要多学科协助抢救，为分析总结脾切除术的多发创伤患者的麻醉处理，提高临床麻醉质量，现将江苏省赣榆县第二人民医院 2009年1月-2011年1月对16例创伤性脾切除术的麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，男12例，女4例；年龄18～60岁，平均（39±7）岁。致伤原因，车祸伤8例，砸伤及挤压伤6例，刀刺伤2例，皆为脾破裂，合并其他部位的创伤，需急诊行脾切除术，所有患者体重未测，ASAⅢ-V.E,X 经术后确诊有脾破裂及四肢骨折，复合伤者6例，脾破裂及多处肋骨骨折复合伤者2例，脾破裂及锁骨骨折复合伤者2例，脾破裂及肠破裂复合伤者4例。

1.2 术前实施一系列救治措施 （1）缩短手术等待时间，准确掌握手术时机；（2）确保呼吸道通畅及供氧；（3）建立多条静脉动通路，维持有效的灌注压，缩短低血压时间；（4）麻醉要求占时短，循环干扰少，能有效抑制有寄存器血反应和患者的精神紧张和不安，避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药；（5）密切观察伤情，早期应用糖皮质激素。

1.3 麻醉方法 本组16例患者均采用气管内插管全麻下进行，术前常规肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 g。创伤性脾切除患者尽管伤势严重，术前无充裕时间准备，但也要在边抢救的同时，尽可能做好如下病史的了解和检查，受伤的病史、原因、时间、接受过何种处理，包括用药、输液，既往身体素质等。入手术室后有呼吸道梗阻或有严重呼吸困难者，立即通畅气道经面罩吸O2，辅助呼吸。常规监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）,中心静脉穿剌置管监测CVP，麻醉选择快速诱导气管内插管，麻醉诱导：面罩吸氧去痰，静脉注射地塞米松5～10 mg,咪达唑仑0.025～0.05 mg/kg，芬太尼 1～3μg/kg,丙泊酚 1～2 mg/kg,阿曲ku铵0.6μg/kg,麻醉维持：丙泊酚10～30 mL/h,静脉持续泵注瑞芬 0.05～0.4μg/kg.min,阿曲ku铵 0.6 mg/(kg.h)静脉持续泵注。机械通气参数潮气量8～10 mL/kg,呼吸频率12～16次/min，吸呼比I∶E=1∶2,术中间断监测电解质和血气分析。

2 结果

术中证实，16例患者均为脾脏破裂，其中有4例合并小肠破裂，所有患者均行开腹脾切除合并小肠修补术，对合并四肢骨折及锁骨骨折的患者于脾切除术后10～15 d行切开复位内固定术，2例合并多处肋骨骨折的加强术后的观察保守治疗，所有患者麻醉期间生命体征平稳，均顺利手术，并康复出院

3 讨论

3.1 保持呼吸道通畅及供氧 确保气道充分开放和呼吸模式合理是创伤患者救治流程中首要的和最重要的步骤，因为缺氧是危及生命的最危险因素，该类患者术前未作禁食准备，全麻诱导插管期易致误吸，一旦发生误吸，治疗则很困难，应以预防为主，采用非正压通气序贯快诱导气管插管，可有效防止急性胃扩张而引发反流误吸等发生[2]，插管后气管套管更应立即充气。多发肋骨骨折的患者可表现为呼吸困难或反常呼吸，严重影响气体交换，气胸或张力性气胸是脑部损伤常见的呼吸困难的原因，麻醉前必须先做好胸腔穿刺或闭式引流。

3.2 确保静脉路通畅及迅速补充血容量，准确掌握手术时机 创伤性脾切除的患者常伴有出血性休克，治疗越早越好，当血压开始下降，脉压变窄，脉捕频快时，提示失血量已达1000～2000 mL[3],在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液复方氯化钠，肢体易选择羟乙基淀粉130、0.4氯化钠注射液，当出血止住后应再输全血。对于创伤性脾破裂的患者，一旦确诊就应立即手术，试图通过补液。扩容，采用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术，是危险的应强调一面抗休克治疗一面手术，因为手术也是抗休克治疗的根本措施[4]。

3.3 麻醉方法及用药 麻醉选择气管插管全麻是安全，此类患者由于严重创伤失血性休克，对麻醉耐受性差，麻醉深度以浅麻为基本原则，采用多种麻醉药物复合的平衡麻醉，可减少各麻醉药用量，可用少量依托咪酯或丙泊酚静肪注射，避免使用硫喷妥钠，因其可直接抑制心肌和扩张外周血管，配合短效肌松药行气管内插管，维持麻醉宜选择作用时间短，起效快的麻醉药，使术后尽早恢复意识。

3.4 密切观察病情变化 创伤患者尤其是多发性创伤患者伤势危重，伤情复杂，病情发展快，故麻醉医师的处理在强调急的同时要尽量注意准确，尽可能准确判断病情，果断采取措施，除常规监测BP、P、SPO2、ECQ、呼吸未CO2外，尽快进行中心静脉穿刺置管，一是有利于快速输血补液，更重要的是可随时监测中心静脉压，对了解患者循环血容量状态十分重要，尿量的监测同样重要，既能间接估计血容量，循环功能，还可以了解肾功能情况，这对休克患者至关重要，血常规的化验简单方便，对大出血及手术时间长的患者应定时检查，体温的监测不能忽视，常以温度探头测量鼻咽温，大量输血补液应注意加温，同时调节手术间的温度，维持患者接近正常的体温，以防意外情况发生，有条件的医院可进行动脉动穿刺置管，以方便行血气分析和有创动脉血压的监测。

[1]王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社.2005:173-174.

[2]冯晓东,黄冰.外伤性脾破裂失血性休克引例急诊手术麻醉分析[J].浙江创伤外科,2011,16（1）:120-121.

[3]徐启明,李文砚.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2004:346.

[4]王晨麟,张坤全.32例外伤性脾破裂失血性休克病人的麻醉处理[J].海南医学,2005,16（3）:54-55.