游中林

（湖北省秭归县归州镇中心卫生院 湖北 秭归 443601）

慢性肺源性心病（简称肺心病）由肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。随着人口老龄化，合作医疗的实施，农村肺心病患者就诊人数逐年上升，但是由于基层卫生院医生对慢性肺源性心病缺乏充分认识，在临床诊疗中，存在治疗不当致病情加重的现象。为吸取经验教训，现将我院近4年来收治住院肺心病患者，其中临床治疗不当患者5例报告如下，并加以讨论。

1 临床资料

1．1 般资料：全部病例均为我院于2009～2012年收治的住院老年慢性肺心病患者，其中男3例，女2例，年龄最小60岁，最大78岁，平均69岁。

1．2 临床表现（1）症状与体征：5例均咳嗽、咳痰，桶状胸，双肺干湿罗音，3例哮鸣音，活动时胸闷、气急5例，夜间阵发性呼吸困难3例，烦躁不安2例，呼吸频率增快3例，心率增快5例，颈静脉充盈3例，肺动脉瓣区第二心音亢进2例，剑突下明显心脏搏动4例，双下肢水肿3例。

（2）心功能分级：按NYHA级分级标准，Ⅲ级2例，Ⅳ级3例。（3）辅助检查：全部病例均经X线胸片、心电图，均显示肺和心脏病变。

2 治疗不当与分析

2．1 因应用止咳药导致呼吸困难加重2例。例1，患者，男，65岁，因咳嗽、咳痰、气急加重5天入院。既往有慢性支气管炎病史10年。查体：BP 140／90mm Hg，P 104次／min，R 24次／min，轻度紫绀，桶状胸，剑突下明显心脏搏动，心浊音界缩小，两肺底部可闻及湿罗音，双下肢水肿。心电图示重度顺钟向转位，肢体导联低电压，X线胸片示右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出；血常规提示白细胞总数和中性粒细胞升高。临床诊断：慢性肺源性心病、心功能Ⅲ级。给予吸氧、抗感染治疗、小剂量利尿，患者胸闷、气促症状缓解，阵发性干咳，医生给予可待因片25mg口服，服药两次后患者咳嗽减轻，胸闷、气促症状加重，并轻度紫绀，停用止咳药，适量补液，雾化吸入治疗，症状逐渐缓解。肺心病患者呼吸道上下都存有大量痰液，不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药，更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳剂，否则会因咳嗽停止将痰留于呼吸道内，加重呼吸道阻塞，这是肺心病加重的重要因素。应选用祛痰药，如氯化铵、痰咳净等。

2．2 因过度利尿致病情加重者1例。例2，患者，女，72岁，因反复咳嗽、咳痰、活动后气促18年、再发加重3天入院。查体：BP 150／88mm Hg，P 110次／min，R 26次／min，呼吸急促，中度紫绀，桶状胸，剑突下明显心脏搏动，心浊音界缩小，两肺底部可闻及湿罗音，双下肢重度水肿。临床诊断：慢性肺源性心病、心功能Ⅳ级。入院后给予速尿20mg静脉注射持续3天，患者出现乏力、胸闷、呼吸困难加重。停用利尿药，补充电解质后症状减轻。肺心病伴有水肿时，因利尿剂可以减轻心脏负荷，消除水肿，被医生当成治疗肺心病并水肿的法宝，但利尿不当，容易导致痰液黏稠不易咳出，加重呼吸困难；同时使血液更加黏稠，从而导致血栓，如不注意补充钾盐，还会导致低血钾与电解质紊乱。所以，应用利尿剂应根据病情尽量小剂量用药。

2．3 因镇静药物使用不当致病情加重1例。例3，患者，男，63岁，因反复咳嗽、咳痰、心悸、气短3年、再发加重1周入院。颈静脉充盈、肝大、肝颈静回流征阳性、双下肢浮肿。X线胸片示肺动脉段突出，双肺纹理增多、粗乱。临床诊断：慢性肺心病合并右心衰竭。患者较烦躁、焦虑，给予舒乐安定2．5mg每晚睡前口服，患者一日分二次口服安定总量5mg。夜间呼吸困难加重，严重缺氧，对患者进行吸痰、保持呼吸道通畅、给氧等处理，第三天患者症状缓解。镇静药对呼吸中枢具有抑制作用，慢性肺心病人即使用了常人能耐受的小剂量安定药也会使处于逐渐衰竭的呼吸中枢雪上加霜，使呼吸更趋衰竭，甚至呼吸停止。所以患有慢性肺源性心脏病的病人千万不要随便服用安定、氯丙嗪等镇静安眠药来治疗烦躁不安、失眠症状，必须使用时应在医护人员的监护下小心使用。

3 讨论

老年人慢性肺源性心脏病，在临床上比较常见，急性发作时一般给予抗感染，维持呼吸道通畅，祛痰，强心等治疗，症状可缓解。但在基层卫生院临床工作中，常因随意使用利尿，止咳，镇静等药物导致病情加重。药物使用不当的其原因：（1）老年人肺心病病程长，常有多脏器疾病，且互相影响，基层卫生院临床医生缺乏系统培训，对肺心病病理生理变化认识不足是治疗不当的原因之一。（2）治疗上存在着片面性，以局部症状先入为主，缺乏整体观念。过分注重水肿利尿，咳嗽止咳，烦躁镇静等的对症处理。治疗过程中临床医生只听患者主诉，不做全面检查，也不进行动态观察，常常凭主观臆断选择治疗药物，这是导致肺心病治疗不当的又一原因。因此，加强基层医生专业知识的培训，是科学、合理治疗肺心病的重要措施之一。

［1］ 陈灏珠．实用内科学

［2］ 胡大一．心脏病学临床实践2003：新进展与临床案例．北京：人民卫生出版社，2003，573－577