麻醉深度监测的进展

2013-08-15黄斌

大家健康(学术版) 2013年10期

黄斌

（广西壮族自治区人民医院麻醉科广西南宁 530021）

现代外科手术中麻醉安全是极其重要的问题。麻醉不当，不仅无法消除疼痛，还会常来一些并发症，麻醉过深，可能有损于患者的脑组织引发痴呆症，甚至危及生命；麻醉过浅，患者本能体动导致手术困难，出现意外或术中知晓，要达到安全合理的精确麻醉，麻醉深度监测与调控是关键。本文将综述麻醉深度监测的进展。

1 麻醉深度的临床体征和症状

尽管临床上应用的麻醉深度监测仪较多，但根据病人临床症状和体征的变化，仍是粗略判断麻醉深度的常用方法。①呼吸系统。根据病人呼吸频率、节律、潮气量的变化，能判断保留自主呼吸病人的麻醉深度。若术中病人呼吸频率突然增快、潮气量骤然增大，提示麻醉深度不足。②循环系统。血压和心率是术中病人生命体征的常规监测项目，是保证手术病人安全的重要体征，同时也是判断麻醉深度的常用指标。虽然术中血压和心率受多种因素的影响，但因其监测技术简单、方便，目前临床上多数麻醉医师都根据血压的高低和心率的快慢来调控麻醉深度。③眼部体征变化。瞳孔：麻醉深度影响瞳孔大小，麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大；眼球运动：浅麻醉时往往出现眼球活动，深麻醉下眼球固定；眼睑反射：浅麻醉时眼睑反射消失，术中病人若存在眼睑反射往往提示接近苏醒状态；流泪反射：麻醉过浅时出现流泪现象。④骨骼肌体征。不用肌松剂病人，观察病人体动反应是判断麻醉深度的重要指标。切皮反应、MAC均是根据骨骼肌运动来判断的。

2 麻醉深度的监测方法

2．1 双频指数（BIS）的解释：BIS值0表现为等电位脑电图（EEG），而100表示中枢神经系统（CNS）清醒。给予催眠性药物后，BIS值从患者意识清醒时的清醒值100开始经历一系列转变。BIS指数为60时，清醒可能性低下。BIS指数小于40表现为深度催眠和EEG接近于等电位；BIS值40－60反映全身麻醉时的足够催眠作用，并且能迅速恢复到清醒状态；BIS值在70－80时，意识倾向于消失。Gu ignar等对此进行了更深入的研究。他们观察了手术患者丙泊酚输注期间有／无联合应用瑞芬太尼情况下BIS值对伤害性刺激（喉镜检查、气管内插管）的反应。应用计算机控制输注丙泊酚，以达到稳定于4 Lg／m l的靶效应部位浓度。测定气管插管时的血流动力学、体动反应和BIS指数。只有在丙泊酚靶效应部位浓度为4 Lg／m l的情况下，BIS指数下降到平均约45。气管插管可引起B IS值明显增加到平均70。当加用计算机控制输注瑞芬太尼，并达到稳定的2－16 ng／m l靶效应部位浓度时，瑞芬太尼对B IS的影响明显。气管插管前，上述瑞芬太尼浓度并不改变丙泊酚催眠期间的BIS值。逐渐增加瑞芬太尼浓度可削弱气管插管后BIS值的增加。瑞芬太尼靶效应部位浓度为8 ng／m l和16 ng／m l时，可使B IS值改变最小，并且血流动力学稳定，无有目的体动反应。该研究证实，只有催眠药（如丙泊酚、吸入麻醉药）的情况下，强烈的伤害性刺激可导致血流动力学明显改变和BIS值增加。加用足够的阿片类镇痛药可控制血流动力学平稳，并使BIS值改变较小或不变。

2．2 熵指数：是通过患者前额的3个电极的传感器来采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出，可分为反映熵（RE）和状态熵（SE）。RE从0．8～47 Hz的（包括脑电和面肌电部分）频率谱计算而来，反映面部肌肉的活动敏感度，面部肌肉可以对苏醒作出

早期的提示，则反应在RE的快速升高。SE从0．8～32Hz（主要是脑电部分）频率谱计算而来，主要反应皮层的功能，SE与麻醉药物在皮层所引起的睡眠效果相关。脑电图活动与肌肉活动相分离的特性提供了所探测到的活动的即时信息，并减少了误解释的危险。在全麻期间，如果麻醉是适宜的，RE和SE是相等的。如果监测结果分离，可能由于面部肌肉的活动，例如由于疼痛刺激，人们就能够通过RE非常快速的探测到此种变化。熵指数可量化麻醉深度，较其他监测方法反应更加及时准确，可用于指导麻醉药用量，使麻醉用药能根据患者需要达到个体化；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强。

2．3 AAI监测仪：诱发电位用于麻醉深度，较多地采用听觉诱发电位中的中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）。AAI监测仪通过快波中潜伏期听觉诱发电位波形，分析计算AAI指数，范围从100（清醒）～0（深度催眠效果）。对患者实施靶控注射异丙酚麻醉，在对比使用了AAI指数和BIS指数技术后，发现两种方法都能准确地指示镇静水平和失去知觉的状态。在最近的研究中发现：从清醒到无知觉变化时，在区别清醒与无意识状态的应用中，BIS指数和AAI指数优于血液动力学变量和经典单参数脑电图变量（如MLAEP）。相关研究还指出，AAI指数同样能够降低异丙酚使用量，缩短恢复时间。与BIS指数相比，AAI指数的主要优点在于噪声范围较小，且对刺激的响应性较好，但同样不能预测患者对伤害性刺激的运动反应。