杨碎胜，白晓蓉，包蔚郁，郭雁翔

（甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050）

随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，人们逐渐认识到乳腺癌是一种全身性疾病，在放疗技术进步的条件下，形成了乳腺癌的保乳治疗（BCT）模式，大量临床实验研究显示其与根治术的生存率无明显差异。保乳术在取得与根治术相同的生存率和较好的局部控制率之外能获得最佳的乳房形态，减少患者心理创伤，提高生活质量，但患者意愿、肿瘤特点及治疗等相关因素可能影响保乳术后乳房形态[1]，有一部分患者保乳术后乳房缺损明显，需要修复。现对我院乳腺病治疗中心2007年1月至2010年12月共28例乳腺癌保乳术后，应用背阔肌肌瓣（LDM）填充局部塑性的效果进行报告。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组28名患者，均为女性，年龄 24～78岁，中位年龄 44岁。按美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期1例。肿瘤最大直径2.0～6.5 cm。术后病理检查结果：导管内癌5例，浸润性导管癌18例，浸润性小叶癌2例，髓样癌1例，乳头状癌1例，粘液癌1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术设计及手术方法 术前标记站立位双侧乳房下皱襞的位置。乳房切口设计：手术切口应根据乳腺癌保乳术原则及术后美容效果、疤痕隐蔽等综合因素决定，切口应距离肿瘤边缘至少1 cm，切口冰冻活检证实肿瘤无残留。手术方法：乳腺癌病灶行广泛切除术，其中15例由于肿瘤直径＞3 cm，行象限切除加腋窝淋巴结清扫，即切除肿瘤所在乳腺1/4 腺体、肿瘤表面皮肤及下面的胸大肌筋膜。腋窝淋巴结清扫切口：选择腋折线下方3 cm 并平行于腋折线的斜切口，上缘不超过胸大肌外侧缘，如肿瘤位于外上象限近尾叶处，可采用一个切口。清扫腋窝淋巴结时应注意保护胸背血管及神经。

1.2.2 背阔肌肌瓣切口设计与LDM转移 为了充分显露背阔肌，以利于获取背阔肌肌瓣，一般于侧胸壁另行设计S形切口，切开皮肤、皮下组织后，于背阔肌浅面分离，显露背阔肌上、后、前缘。从前缘开始，分离背阔肌深面，将其下缘及后缘离断，以胸背血管为蒂，将皮瓣设计成自内下向外上的斜梭形，经侧胸皮下隧道转移至乳房缺损部位。切取皮瓣时，宜从远处向近处剥离，在肌肉深层分离胸背血管，将肌皮瓣掀起，向腋窝方向分离，背阔肌的止点可切断，注意保护肩胛下胸背血管蒂。本组采用背阔肌肌皮瓣带蒂转移共28例，其中中央区修复4例，内侧区修复3例，其余均为外侧缺损修复。

1.3 术后综合治疗

1.3.1 术后放疗 28名患者均在术后半年内接受放疗。放疗范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝淋巴结无转移的患者不进行淋巴引流区照射，只照射乳腺/胸壁，应用内切野和外切野，6 MV 的X线照射，全乳照射50 Gy5周共25次，瘤床处补量照射10～16 Gy 1～1.5周共5～8次。如腋窝淋巴结转移大于4个，常规放疗腋窝及锁骨上淋巴引流区；如淋巴结转移1～3个，或合并高危因素（年龄＜40岁，激素受体阴性，Her-2 阳性，淋巴结清扫不彻底或阳性比例大于20%）也要行淋巴引流区放疗。放疗可在术后伤口愈合后开始，但不应晚于术后半年。

1.3.2 术后全身辅助化疗 术后根据患者病理类型、免疫组化情况，依美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中国版采用不同化疗方案。化疗、放疗结束后，如果激素受体阳性，则根据月经情况接受内分泌治疗。

2 结果

全组患者均无背阔肌肌瓣坏死。放疗结束后，患者背阔肌肌瓣均未受到影响。全部病例均定期随访，术后两年内每3个月复查1次，以后每半年复查1次。每年对患者行双侧乳房钼靶X线照相、乳房及腹部B 超、X线胸片检查。目前无一例发现局部复发及远处转移。根据国家“十五”科技攻关项目“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究”中的乳房外形评定标准：（1）优：双乳对称，双乳头水平差距 ≤2 cm，患侧手感和对侧无差别，皮肤正常；（2）良：双乳对称，双乳头水平差距≤3 cm，患侧外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色有改变；（3）差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤增厚，呈橡皮状，表面粗糙[2]。本组患者乳房外形评分25例为优，3例为良。

3 讨论

随着科普知识的宣传与普及，人们的防癌意识不断提高，许多女性对乳腺癌的基本知识有了不同程度的了解，要求保乳治疗的患者不断增多。但是，由于我国妇女乳房普遍偏小，传统保乳术后，35%的人有相当明显的不对称。Rochefordiere 等[3]报道，乳腺切除量＜35 cm3，美容效果评估优秀者占 85%，优秀加良好者占96%。NCCN 指南规定，保乳术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗；妊娠期需放射治疗；病变广泛，无法完整切除，最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5 cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。所以，在选择治疗方案时应兼顾疗效与患者生活质量。

本组保乳治疗部分患者为保乳术适应证，但由于乳房大小、肿瘤大小、肿瘤的深度及肿瘤所处象限，致使乳腺的切除量影响乳房外形。为了弥补保乳术后造成的缺损，我们采用背阔肌肌瓣转移修复，取得了很好的效果。Leonie 等[4]报道，T2 和T3期乳腺癌（肿瘤直径2.0～6.5 cm）采用保乳术加即刻背阔肌肌瓣修复乳房缺损，5年生存率为75%，10年生存率为 60%，局部复发率为5%。

背阔肌的血管神经具有以下特点：（1）背阔肌内血管、神经分支的分布较恒定，胸背血管、神经主要分成内、外侧支，内、外侧支的分叉点及分支方向亦较恒定，这使应用背阔肌成为可能;（2）胸背血管间及与肋间血管间均有广泛的吻合，使胸背血管的主干保留在移位的部分背阔肌内，剩余的部分背阔肌还可靠肋间血管供血营养;（3）胸背血管蒂较长，管径较粗，有利于显微外科的操作；（4）多数学者[5]认为切取背阔肌对肩关节运动有影响，但影响不大。Elliott 等[6]利用外下侧部分背阔肌游离移植，为11名患者修复四肢缺损，术后1年对其中3例保留的部分背阔肌进行肌电测试，结果与对称部位相同，说明保留部分背阔肌功能未受影响。

大量临床研究显示，保乳术加放疗的患者生存率与根治术生存率无明显差异。保乳术在取得与根治术相同生存率和较好的局部控制率之外能获得最佳的乳房形态，减少患者心理创伤，提高其生活质量。近年来，肿瘤整形外科技术扩大了保乳术的适应证，给更多要求保乳的患者，特别是一些乳房较小而肿瘤相对偏大的患者带来福音，因其可以更广泛切除乳腺组织，结合整形外科技术，赋予患者最佳的乳房美容效果。

[1]张保宁，于子豪.乳腺癌保乳手术的几个问题[J].中华肿瘤杂志，2001，11（6）：523-524.

[2]张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志，2005（11）：680-684.

[3]Rochefordiere A ，Abner A L，Silver B，et al.Are cosmetic results following conservative surgeryand radiation therapy forearly breast cancer dependenton technique[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys，1992（23）：925-931.

[4]Leonie A EWoerdemaw，Hage J Joris，Thio Esther A ，et al.Breastconserving therapy in patients with a relatively large （T2or T3）breast cancer：Long term local control and cosmetic outcome of a feasibility study[J].Plast Reconstr Surg，2004（113）：1607－1616.

[5]赵茹，乔群，柳成，等.背阔肌分区的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2003（1）：38-40.

[6]Elliott L F，Raffel B，Wade J.Segmental Latissimus dorsifree flap：Clinical applications[J].Annals of plastic Surgery，1989（3）52-55.■