唐玮　刘剑仑　杨华伟　蒋奕　韦薇



整形保乳术与常规保乳术在早期乳腺癌治疗中的比较分析

唐玮刘剑仑杨华伟蒋奕韦薇

摘要目的：探讨整形保乳术在早期乳腺癌治疗中的安全性及有效性。方法：回顾性分析2011年1月至2013年12月广西医科大学附属肿瘤医院行整形保乳术组（67例）与常规保乳术组（117例）的乳腺癌患者临床病理资料，比较两组的术后并发症、美容效果满意度、切除组织重量、手术切缘及二次扩切手术率。结果：整形保乳术组发生血清肿10例、血肿3例、切口愈合不良2例，常规保乳术组发生血清肿57例、血肿17例、切口愈合不良14例，两组比较差异具有统计学意义（均P＜0.05）。整形保乳术组美容效果满意度优于常规保乳术组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。整形保乳术组的切除组织重量、最小手术切缘及最大手术切缘均优于常规保乳术组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者二次扩切手术率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：整形保乳术不仅能有效保证保乳手术切缘，降低手术并发症发生率，而且能获得更好的美容效果满意度，是一种安全有效的保乳手术方式。

关键词乳腺癌保乳术整形保乳术手术切缘并发症

作者单位：广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区（南宁市530021）

乳腺癌保乳术（breast conserving surgery，BCS）结合术后辅助放射治疗已成为早期乳腺癌的标准治疗方案，其局部和区域控制率、远期生存率与全乳房切除术相似［1］。相对于全乳切除术，保乳术能够维持乳房的基本外形，提高患者的生存质量，而对于肿瘤位于乳房中央区及肿瘤体积超过乳房体积10%～20%患者，常规保乳术因不能有效维持乳房外形，导致这些患者丧失保乳术机会［2］。研究表明，28.3%患者在行保乳术后并未获得满意的乳房外形［3］。足够的手术切缘与良好的术后乳房外形成为限制保乳术广泛应用的主要矛盾。整形保乳术（oncoplastic breast conserving surgery，OBCS）可通过整形外科技术重塑、替换或重排非癌腺体组织，在保证安全切缘的前提下提高乳房的术后美容效果［4］。本研究将深入探讨整形保乳术在早期乳腺癌患者治疗中的可行性及安全性。

1　材料与方法

1.1病例选择

收集2011年1月至2013年12月广西医科大学附属肿瘤医院收治并行保乳术的乳腺癌患者临床资料，分为整形保乳术组（67例）和常规保乳术组（117例），年龄为32～76岁，中位年龄为50岁。入组患者术前均经病理确诊为浸润性导管癌或导管原位癌，且病灶直径均可测量，所有手术均为同一外科医生团队完成。切缘阳性患者需接受二次扩切手术以取得阴性切缘。两组患者均未接受对侧乳房对称性手术。

1.2方法

1.2.1手术方法整形保乳术组根据肿瘤的具体部位选择手术方式（表1、图1）。通过直接缝合腺体、乳房重新塑形、乳房悬吊固定，以及旋转、提拉等方式实现乳腺组织填充，同时将偏移的乳头乳晕复合体移至中央位置；或者通过非乳腺组织替代，包括远处组织或临近皮瓣转移修补手术缺损（图2，3）。常规保乳术（standard breast conserving surgery，SBCS）组采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）推荐的切口方案。当肿瘤位于乳头平面以上时，沿Langer线于肿瘤表面皮肤行弧形切口；当肿瘤位于乳头平面或乳头平面以下时则行放射状切口。手术残腔不予缝合，允许血清及纤维蛋白渗出填充残腔，以维持乳房外形。

表1　整形保乳术式的选择Table 1 Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

▶图1　整形保乳术式的选择Figure 1　Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

图2　倒“T”式肿瘤切除乳房成形术Figure 2 Inverted-T mammaplasty

图3　下方蒂皮瓣乳房成形术Figure 3 Inferior pedicle mammaplasty

1.2.2切缘判断两组保乳术标本切除后利用缝线标记方位，切缘染色后石蜡切片病理学检查。

1.2.3术后患者乳房美容效果满意度调查方法通过问卷调查的形式对患者进行乳房美容效果满意度调查。调查问卷参考基督教联合医院及中国香港养和医院的一项关于整形保乳手术美容效果研究制定［5］。

1.3统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验；计量资料均服从正态分布，采用t检验进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1肿瘤特征及手术方式

两组患者的年龄分布、体质量指数（BMI）、肿瘤分期、腋窝手术方式差异无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.2术后并发症比较

常规保乳术组的血清肿、血肿、切口愈合不良发生率高于整形保乳术组，两组差异具有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者的术区感染、切口裂开、脂肪坏死、皮肤退缩发生率差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2.3切除标本重量及切缘情况比较

整形保乳术组的切除组织重量、最小手术切缘及最大手术切缘均大于常规保乳手组，差异具有统计学意义（均P＜0.05，表4）。因切缘阳性接受二次扩切手术，整形保乳术组2例，常规保乳术组10例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。手术切缘＜5 mm的整形保乳术组为6例，常规保乳术组为55例，两组差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表2　67例整形保乳术组与117例常规保乳术组的临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表3　67例整形保乳术组与117例常规保乳术组患者的术后并发症比较Table 3 Comparison of postoperative complication between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表4　67例整形保乳术组与117例常规保乳术组患者切除标本重量及手术切缘比较Table 4　Comparison of specimen weight and margins between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

2.4术后美容效果及乳房外形满意度比较

在患者乳房外形满意度问卷调查中，所有行整形保乳术的患者均认为不需要再次行乳房外形修复或乳房重建术，其中对术后乳房外形非常满意44例、满意18例、一般5例、不满意0。常规保乳术组中有96.6%（113/117）的患者认为不需要再次行乳房外形修复或乳房重建术，其中对术后乳房外形非常满意36例、满意57例、一般20例、不满意4例。整形保乳术组术后满意度优于常规保乳术组，两组差异具有统计学意义（P=0.025）。

3　讨论

常规保乳术为获得良好的术后美容效果，术中不予缝合手术残腔，血清及纤维蛋白渗出填充后导致残腔内压力升高，增加切口张力，影响切口愈合。术后各种并发症的发生将导致辅助治疗不同程度的延迟。本研究结果显示，整形保乳术血清肿及血肿的发生率显著低于常规保乳术组。整形外科技术利用非癌腺体的重排修复了手术残腔，血清肿及血肿发生率低，从而更有利于切口的愈合，与Losken等［6］的研究结论相似。

目前，保乳术的安全切缘范围仍有争议，安全切缘的界定主要依靠各国医学组织的共识和协议。本研究结果显示，手术切缘＞10 mm在整形保乳术较常规保乳术更易获得。研究报道，整形保乳术切缘存在较大的差异，多项研究的阳性标准为肿瘤侵犯染色切缘，阳性切缘率为0～26.2%［7-10］，但安全切缘为2 mm，切缘阳性率为8.0%～16.6%［11-12］。Giacalone等［10］将5 mm作为安全切缘标准，整形保乳术组更易获得阴性切缘，这与本研究结果相似。Hamdi等［13］将126例常规保乳术和乳房象限切除术与26例整形保乳术进行了对比。整形保乳术中的患者更年轻且具有更大的肿瘤体积，但所有患者的手术切缘均＞2 mm，常规保乳术中20%患者的手术切缘＜2 mm。虽然整形外科技术的应用获得了更大的切除体积，但两组的切缘差异并无统计学意义。乳房象限切除术较常规保乳术能获得更宽的手术切缘，但其术后乳房外形较差，因此不作为常规保乳术式。该研究将乳房象限切除术纳入对照组，未将常规保乳术与整形保乳术进行直接比较，因此未能客观体现整形保乳术在手术切缘上的优越性。本研究弥补了上述缺陷并取得阳性结果，整形保乳术相对常规保乳术能获得更宽的最小切缘及最大切缘，但因切缘阳性行二次扩切手术差异无统计学意义。

对于手术切缘阳性的患者，是否适合行二次扩切手术目前仍有争议。因此，整形保乳术如未获得阴性切缘应推荐全乳房切除术。根据本研究的经验，由首次的手术团队在短期内行二次扩切手术仍能准确复原腺体瓣的原始位置并准确定位切缘，二次扩切手术仍是可行的治疗方案。对于患者的中央区肿瘤行倒“T”式肿瘤切除乳房成形术，因皮肤为倒“T”形手术切口，再次行全乳房切除术可能导致皮瓣坏死的风险增加。

本研究由于随访时间短，目前尚未出现局部复发的病例。Clough等［7］研究结果显示，行整形保乳术后的乳腺癌患者的5年局部复发率为9.4%、生存率为95.7%，Rietjens等［8］研究中整形保乳术后的5年局部复发率及远处转移率分别为3%及13%、中位随访74个月的总生存率为92.5%。因此，整形保乳术是一种安全有效的保乳术式。

有研究报道，在乳房体积较小的亚洲女性中，采用整形保乳术治疗早期乳腺癌可获得较好的乳房美容效果和较高的患者满意度［5］。本研究也得出年龄较轻的患者更为倾向于接受整形保乳手术的结论。对于肿瘤体积较大的患者，一方面建议行有效的新辅助治疗，待肿瘤缩小再行保乳治疗；另一方面，一些位置特殊的肿瘤或者乳房体积较大、乳房下垂的患者也较为适合考虑整形保乳术。常规保乳术不予缝合手术残腔，主要依靠血清及纤维蛋白的渗出填充残腔，短期美容效果良好。但患者行全乳放疗后，术区皮肤塌陷明显，乳房外形不能得到有效维持。整形外科技术通过术区周围的非癌腺体组织及脂肪组织修复残腔，能够获得更好的术后外形。双环法肿瘤切除乳房成形术及“Ώ”式肿瘤切除乳房成形术，利用乳晕与乳房皮肤的颜色交界处作为手术切口，使得手术疤痕更为隐蔽，提高了术后美容效果。

整形保乳术是一种安全有效的保乳手术方式。相对于常规的保乳术而言，整形保乳术不仅能够获得满意的术后乳房外形，而且能够获得更宽的手术切缘。这一优势扩大了保乳术的适应证，使得体积较大及肿瘤位于中央区的乳腺癌患者重新获得保乳机会。虽然整形保乳术的手术时间较长，但能有效避免后续的治疗延迟。随着整形保乳术的进一步发展及完善，将会有更多的乳腺癌患者从中获益。

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（2016-01-08收稿）

（2016-03-16修回）

（编辑：张抿校对：武斌）

唐玮专业方向为乳腺肿瘤的基础研究及临床治疗。

E-mail：21805195@qq.com

Clinical comparative study of oncoplastic and standard breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer

Wei TANG，Jianlun LIU，Huawei YANG，Yi JIANG，Wei WEI

Correspondence to: Jianlun LIU；E-mail: jianlunliu@hotmail.com

Department of Breast Surgery，Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 540021，China

AbstractObjective: To assess the efficacy and safety of oncoplastic breast-conserving surgery（OBCS）in the treatment of early breast cancer.Methods: The clinicopathological data of breast cancer patients who were treated with OBCS（67 cases）and standard breastconserving surgery（SBCS；117 cases）in Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed.Postoperative complication，specimen weight，margins，and surgery re-excision rate between the two groups were compared.Results: Seroma（14.9%versus 48.7%，P＜0.001），hematoma（4.5%versus 14.5%，P=0.035），and poor wound healing（3.0%versus 11.9%，P=0.036）were more common in the SBCS group than in the OBCS group.The patient satisfaction in the OBCS group was statistically higher than in the SBCS group（P＜0.05）.Compared with standard surgery，oncoplastic techniques can be employed for significantly larger tumors （25.04 mm versus 21.14 mm，P＜0.001）.OBCS resulted in higher mean specimen weights（92.24 g versus 57.44 g，P＜0.001），wider clear nearest margins（12.04 mm versus 9.58 mm，P＜0.001），and wider furthest margins（24.16 mm versus 15.24 mm，P＜0.001）.No statistical increase was observed in further surgery re-excision of margins.Conclusion: OBCS is more successful than standard wide local excision in treating larger tumors and obtaining wider radial margins.Oncoplastic approach showed no increase in postoperative complication rate.The postoperative complication was excellent.OBCS is a safe and effective procedure for early breast cancer.

Keywords:breast cancer，breast-conserving surgery，oncoplastic breast-conserving surgery，radial margins，complication

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.06.029

通信作者：刘剑仑jianlunliu@hotmail.com

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