丁强 李宏召 张旭 王保军 马鑫 瓦斯里江·瓦哈甫 杨国强 郑涛

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

前列腺癌是欧美男性发病率最高的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。我国前列腺癌的发病率也在逐年增多。根治性前列腺切除术（RP）是局限性前列腺癌有效地治疗手段之一。自2000年6月实施全球首例机器人辅助根治性前列腺切除术（RALP）以来，国外多家中心已经将机器人作为实施RP的首选术式［1］。我院于2007年10月开展国内首例RALP，获得满意疗效。现回顾性分析由我院单一术者（张旭）2008年1月～2013年1月施行187例RALP的完整临床资料和随访结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组187例患者，年龄42～81岁，平均68岁。术前均经前列腺穿刺活检诊断为前列腺腺癌，其中术前进行新辅助内分泌治疗89例，平均2.8个月。体质指数（BMI）14.64～35.54kg／m2，平均24.68 kg／m2，穿刺Gleason评分≤6分91例（48.67%），3＋4分43例（22.99%），4＋3分25例（13.37%），≥8分28例（14.97%）。临床分期：T1N0期56例（29.95%），T2N0期130例（69.52%），T2N1期1例（0.53%）。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，患者采取截石位头低脚高30°，留置F16尿管，采用5 孔经腹前入路顺行切除法［2］。首先切开脐正中韧带，进入Retzius间隙，清理前列腺表面脂肪，根据临床分期及术中情况决定是否行淋巴结清扫。切开两侧盆内筋膜，部分切断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体，离断膀胱颈，游离并切断输精管，进一步分离精囊腺。切开Denonvilliers筋膜，分离前列腺背侧，处理前列腺两侧血管蒂，根据术中情况决定保留神经血管束；离断前列腺尖部及尿道，完整切除前列腺，放入标本袋；单针连续缝合法吻合膀胱尿道，经扩大的脐周切口取出标本，引流管置于盆底最低位，尿道留置F20双腔尿管，完成手术。

1.3 随访

采用电话问卷方法记录PSA 水平、控尿情况以及性功能恢复情况。所有患者术后第3、6、9个月以及随后每半年复查血清PSA。对病理标本切缘阳性患者推荐进行放疗或内分泌辅助治疗1～3个疗程。将PSA 水平连续2次上升≥0.2μg／L 定义为生化复发。如判定为生化复发，则需进一步进行CT、MRI以及核素骨扫描等检查，推荐患者采取放疗结合内分泌辅助治疗。控尿标准为站立或行走无遗尿，全天使用尿垫不超过1 块；性功能恢复标准为采用I－IEF评分表，在使用或不使用5－型磷酸二酯酶选择性抑制剂（PDE－5）的情况下，能够完成性行为。

1.4 统计学方法

应用SPSS14.0软件进行统计学分析。

2 结果

187例均手术成功，无中转开放或术中死亡病例。手术时间45～315min，平均149min；术中出血20～1 400ml，平均178ml；留置尿管时间8～24 d，平均10d；输血14例（7.49%），输血量为500～1 200ml，平均657ml；术后住院6～17d，平均8d；术中双侧淋巴结清扫37例（19.79%）。保留性神经182例（97.32%），其中，单侧22例（11.76%），双侧160例（85.57%）；术中并发症包括：1例直肠损伤（0.53%），术中修补；1例套管损伤腹壁肌间动脉（0.53%），给予缝扎止血；1例术后第6 天出现心源性猝死（0.53%）。37例（19.79%）术后发生并发症，其中34例术后吻合口漏尿（18.28%），延长引流时间至5天后治愈；3例术后尿道狭窄（1.61%），2例行尿道扩张，1例行狭窄段电切后治愈。病理切缘阳性63例（33.69%），病理分期分别为T2aN0期7例（3.75%），T2bN0期15例（8.03%），T2cN0期53例（28.35%），T3aN0期67例（35.84%），T3aN1期3例（1.60%），T3bN0期31例（16.57%），T4N0期10例（5.33%），T4N1期1例（0.53%），其中89例（47.59%）采取放疗或内分泌辅助治疗，治疗1～6个月，平均2.8个月。随访时间4个月～5年，平均26个月，2年内控尿满意176例（94.62%），每天使用尿垫超过4块10例（5.38%）。术后生化复发9例（4.84%），复 发 时间16～47个月，平均28个月，采用放疗结合内分泌辅助治疗1～3个疗程后PSA 小于0.04μg／L；性功能恢复155例（83.33%），恢复时间2～14个月，平均4.6个月。

3 讨论

机器人手术系统由控制台、机器手器械及其固定系统、三维视觉成像系统和腹腔充气装置等组成部分，2000年美国食品药品管理局（FDA）批准da Vinci手术系统可以在腹腔镜手术中使用［3］。其机器手由多关节组成，手术视野放大12倍，可以在盆腔有限的空间进行仔细的组织解剖、分离和精细缝合［4］。在欧美，很多中心将机器人手术作为治疗前列腺癌的首选术式［5］。

目前国内仅有十六台机器人操作系统。我院自2007年10月开展da Vinci S机器人手术以来，采用5孔经腹腔途径完成RALP 手术［6］。随着术者操作熟练，手术时间和术中出血明显下降，与国外文献报道相似［7］。从肿瘤控制的角度看，本组切缘阳性为33.87%，与国外早期开展机器人根治性前列腺癌手术相比，阳性率相似［8，9］。本组pT3以上为112例（59.89%），高于国外平均水平［10］，这是导致切缘阳性的重要原因之一。对机械臂的操作和熟练的过程也是重要原因［11］。此外，术中保留神经血管束也可能是造成切缘阳性率偏高的原因之一［12］。Zorn 等［13］报道采取筋膜内技术保留神经血管束虽然获得满意疗效，但增加了切缘阳性率。

Prezioso等［14］对照3个月术前新辅助内分泌治疗与未治疗患者，发现切缘阳性率分别为39%和60%，他们认为新辅助内分泌治疗可以改善切缘阳性率。本组中89例术前进行新辅助内分泌治疗，7.87%切缘阳性（7／89），未新辅助治疗患者切缘阳性率为57.14%（56／98）。提示新辅助内分泌治疗在降低切缘阳性率有一定的帮助。

da Vinci S和da Vinci Si手术系统提供精细的操作和三维视野，术者可以比开放手术更加精确的解剖和处理细微结构［5］。同时，该系统滤过了人手的颤抖，使得动作更加稳定和准确［15］。本组行保留神经血管束182例（97.32%），术后性功能恢复患者155例（83.33%），体现出机器人在精确操作上的明显优势。

本组淋巴清扫37例，均为PSA＞20μg／L，Gleason评分≥8的高危患者，总的淋巴结阳性率为10.81%（4／37），与国外报道相近［16］。同延长的手术时间和增加出血风险相比，患者获益不高，因此对于术前没有明确淋巴转移迹象的中低危患者，我们不推荐常规淋巴清扫。

尿失禁是根治性前列腺切除术后最影响患者生活质量的并发症［10］。本组2年内控尿满意176例（94.63%），10例（5.37%）每天使用尿垫超过4块，其中4例没有保留神经血管束，说明保留神经血管束对于术后恢复尿控的重要性［17］。进一步分析发现，全部为术者前50例手术，说明了学习曲线是必然的过程［9，11］。

机器人手术存在一定的局限性。首先，不可避免的费用问题。Bivalacqua 等［18］对比开放、腹腔镜和机器人根治性前列腺切除术费用，机器人最高。设备购置、日常维护费用、机械臂使用寿命、培训费用等等，在一定程度上限制了机器人的广泛应用［19］。其次，尽管机器人手术减少了参加手术人员，但是却增加了维护人员的数量和培训周期，这在一定程度上也导致其推广受限［3，19］。第三，机器人设备目前仍然缺乏触觉反馈体系，由此可能带来器械碰撞和操作失误［20］。

本研究与国外相比病例数量较少，随访时间较短。因为术者在此期间存在学习曲线，造成数据前后对比出入较大。还需要进一步增加手术例数，完善数据分析。

总之，RALP 在手术时间、术中出血、切缘阳性、肿瘤控制、控尿和性功能恢复等方面具有明显优势，是微创外科时代的重要革新。经过设备的进一步升级、技术的完善和经验积累，其应用前景十分广阔。

［1］Sriprasad S，Feneley MR，Thompson PM.History of prostate cancer treatment.Surg Oncol，2009，18（3）：185－191.

［2］Patel VR，Thaly R，Shah K.Robotic radical prostatectomy：outcomes of 500cases.BJU Int，2007，99（5）：1109－1112.

［3］Dasgupta P，Kirby RS.Outcomes of robotic assisted radical prostatectomy.Int J Urol，2009，16：244－248.

［4］Thorsteinsdottir T，Stranne J，Carlsson S，et al.LAPPRO：aprospective multicentre comparative study of robot－assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy for prostate cancer.Scand J Urol Nephrol，2011，45（2）：102－112.

［5］Lavery HJ，Nabizada－Pace F，Carlucci JR，et al.Nerve－sparing robotic prostatectomy in preoperatively high－risk patients is safe and efficacious.Urol Oncol，2012，30（1）：26－32.

［6］Kaul S，Menon M.Robotic radical prostatectomy：evolution from conventional to VIP.World J Urol，2006，24（2）：152－160.

［7］Lavery HJ，Thaly R，Albala D，et al.Robotic equipment malfunction during robotic prostatectomy：a multi－institutional study.J Endourol，2008，22（9）：2165－2168.

［8］Joseph JV，Vicente I，Madeb R，et al.Robot－assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy：are there any differences？BJU Int，2005，96（1）：39－42.

［9］Philippou P，Waine E，Rowe E.Robot－assisted laparoscopic prostatectomy versus open：comparison of the learning curve of a single surgeon.J Endourol，2012，26（8）：1002－1008.

［10］Altamar HO，Herrell SD.The current status of robotassisted laparoscopic prostatectomy.Curr Opin Urol，2010，20（1）：56－59.

［11］Artibani W，Fracalanza S，Cavalleri S，et al.Learning curve and preliminary experience with da Vinci－assisted laparoscopic radical prostatectomy.Urol Int，2008，80（3）：237－244.

［12］Greco F，Hoda MR，Wagner S，et al.Bilateral vs unilateral laparoscopic intrafascial nerve－sparing radical prostatectomy：evaluation of surgical and functional outcomes in 457patients.BJU Int，2011，108（4）：583－587.

［13］Zorn KC，Gofrit ON，Orvieto MA，et al.Robotic－assisted laparoscopic prostatectomy：functional and pathologic outcomes with interfascial nerve preservation.Eur Urol，2007，51（3）：755－762.

［14］Prezioso D，Lotti T，Polito M，et al.Neoadjuvant hormone treatment with leuprolide acetate depot 3.75 mg and cyproterone acetate，before radical prostatectomy：a randomized study.Urol Int，2004，72（3）：189－195.

［15］Barocas DA，Salem S，Kordan Y，et al.Robotic assisted laparoscopic prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy for clinically localized prostate cancer：comparison of short－term biochemical recurrencefree survival.J Urol，2010，183（3）：990－996.

［16］Murphy DG，Kerger M，Crowe H，et al.Operative details and oncological and functional outcome of robotic－assisted laparoscopic radical prostatectomy：400 cases with a minimum of 12 months follow－up.Eur Urol，2009，55（6）：1358－1366.

［17］Wang L，Chung SF，Yip SK，et al.The natural history of voiding function after robot－assisted laparoscopic radical prostatectomy.Urol Oncol，2011，29（2）：177－182.

［18］Bivalacqua TJ，Pierorazio PM，Su LM.Open，laparoscopic and robotic radical prostatectomy：optimizing the surgical approach.Surg Oncol，2009，18（3）：233－241.

［19］Lotan Y，Cadeddu JA，Gettman MT.The new economics of radical prostatectomy：cost comparison of open，laparoscopic and robot assisted techniques.J Urol，2004，172（4Pt 1）：1431－1435.

［20］Smith JA Jr，Herrell SD.Robotic－assisted laparoscopic prostatectomy：do minimally invasive approaches offer significant advantages？J Clin Oncol，2005，23（32）：8170－8175.