颜兵 孙圣坤 徐阿祥 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

2辽宁省丹东市中医院泌尿外科

泌尿系统中肾上腺、肾、输尿管属腹膜外位器官，其手术常可通过后腹腔镜方式进行。胰腺主要位于后腹腔，与上尿路脏器关系密切，但后腹腔镜手术对胰腺功能的影响尚无研究报告。为明确后腹腔镜手术对胰腺功能的影响，我们连续收集了36例后腹腔镜手术病例，比较术后血清淀粉酶的变化，分析其变化原因。

1 资料与方法

2013年3月～2013年4月期间，收集中国人民解放军总医院泌尿外科行后腹腔镜手术的病例，由同一术者进行手术。共36例，其中男25例，女11例，年龄43～73岁（平均58岁）。肾上腺瘤切除术8例，根治性肾切除术18例，肾、输尿管切除术5例，肾囊肿术去顶减压术5例。术后12小时检测血清淀粉酶，对于淀粉酶升高的患者，术后3 天再次复查血清淀粉酶。

2 结果

共有7例（男5例，女2例）患者术后淀粉酶升高，发生率为19.4%，其中肾上腺切除术2例，根治性肾切除术4例，肾囊肿去顶减压术1例。术后淀粉酶最高浓度150.9～441.7U／L（正常参考值0～150U／L），平均（232.4±115.5）U／L 。所有患者均无胰腺炎的临床症状及体征，不需特殊处理，术后3天复查淀粉酶，均恢复至正常范围。

3 讨论

胰腺位于腹后壁，前为后腹膜，后紧邻Gerota筋膜前层，胰体尾部横过左侧肾门。因此后腹腔手术容易对胰腺造成影响。有文献报道，左侧腹腔镜肾癌根治术及肾上腺肿瘤切除术，胰尾部损伤的发生率分别为2.1%和8.6%［1］。特别是肿瘤较大、与周围组织粘连严重、游离范围涉及胰腺上缘后方者容易造成胰腺血管损伤［2］。当胰腺细胞损害时血淀粉酶会明显升高。自发病起3～8h开始升高，12～24h达到高峰，2～5d降至正常。所以研究后腹腔镜手术对胰腺功能的影响可以通过监测患者术前、术后血淀粉酶的变化情况来实现。

本研究观察到，左侧后腹腔镜手术19.4%患者术后会出现血淀粉酶的一过性升高，分析原因主要有以下因素：①气腹压力的影响。研究证实，当气腹压达到15mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）时，患者血流动力学即可发生波动［3］。气腹压力可使胰腺血管受压，血流减少，组织缺血，对胰腺造成直接损伤。手术结束时解除气腹，血流再通，胰腺组织血流再灌注发生一过性充血。在缺血缺氧的基础上，氧自由基大量产生，发生再灌注损伤［4］。缺血再灌注损伤是急性胰腺炎病理过程中各种不同因素的共同通路，可明显加重胰腺损伤［5］。②游离左侧肾上腺及左侧肾脏时对胰腺的牵拉、挤压、止血等操作可造成胰腺周围的迷走血管被夹闭。胰腺小叶内动脉及其分支之间无吻合支存在，属终末动脉，故胰腺组织对缺血缺氧极其敏感，造成胰腺组织不同程度的损害。使胰腺细胞内酶类释放入血。③气腹压力可造成组织对CO2吸收增加，下腔静脉回流减少，同时由于对膈肌的压迫，使通气受限，导致CO2体内蓄积，发生高碳酸血症及酸中毒，血管活性物质释放，造成器官血流灌注不足，胰腺微循环障碍，进而发生胰腺细胞损害。④止血时对胰腺实质的热损伤［6］。⑤有些麻醉药物如七氟烷，可造成患者心动过缓、低血压，可减少器官血流灌注，对器官功能有一定的影响［7］。

本研究所有病例均未直接损伤胰腺，淀粉酶的变化可以除外外科因素引起的胰腺损伤，因此在后腹腔镜手术中具有一定的代表性，我们认为：对于后腹腔镜手术的患者，术后可能出现血淀粉酶一过性升高，若患者无临床症状及体征，淀粉酶升高小于300U／L，可认为是手术正常影响，是安全的，不需处理。

需要指出的是，本研究仍有一定的局限性。我们虽然对腹腔后入路手术的淀粉酶水平进行了调查，但是观察病例数较少，也无病例术后并发急性胰腺炎，因此术后淀粉酶上升到何种程度、维持多长时间是安全的，尚无定论，对于界定术后急性胰腺炎的标准还需要进一步研究并在更大规模病例中进行观察。

［1］陈彤，刘大乐，肖克峰，等.泌尿外科腹腔镜中胰腺损伤的处理.医学研究杂志，2009，38（5）：77－79.

［2］梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1.

［3］胡建，张蕊，鲍红光，等.FloTrac／Vigileo监测不同CO2气腹压对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响.临床麻醉学杂志，2012，28（10）：984.

［4］刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：1.

［5］吴林，帕尔哈提.缺血再灌注损伤与急性胰腺炎.世界华人消化杂志，2009，17（23）：2401－2403.

［6］张雪培，刁长会，魏金星，等.腹腔镜经腹入路泌尿系手术的并发症及预防处理.临床泌尿外科杂志，2009，24（5）：343－345.

［7］刘悦，刘志军，王浩，等.七氟烷对心血管系统的影响.河北医药，2010，32（23）：3369－3370.