郭刚 杨勇 蔡伟 董隽 符伟军 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

肾盂尿路上皮癌具有高度复发及进展风险，发病率占尿路上皮癌的5%。开放的根治性肾输尿管全长切除加膀胱部分切除术是肾盂癌治疗的标准方法［1～3］。为了在术中获得良好的显露以便更好地处理输尿管末端，常采用两个切口或者一个延长的腰部切口，但这些都会延长患者术后的恢复时间。1991年美国华盛顿大学首次报道了腹腔镜肾根治性切除术治疗肾癌的新方法［4］，因其围手术期并发症发生率降低、创伤小、切口美观及术后恢复快等优点已被广泛认可。随着越来越多的泌尿科医师对腹腔镜技术的认可，腹腔镜微创技术已在全球范围内得到快速发展［5～7］。然而，腹腔镜肾输尿管全长切除术的最佳手术方法以及如何处理输尿管膀胱开口处仍然不十分清楚。文献回顾发现，目前各中心在处理输尿管膀胱开口处的问题上未达成共识。我们在前期应用2 微米激光治疗浅表型膀胱肿瘤的经验基础上，利用其既可切割又可凝固的双重优点，尝试应用2微米激光行输尿管口袖状切除联合后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗肾盂癌，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月～2012年12月，我院应用经尿道用2 微米激光袖状环切输尿管口联合后腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗肾盂尿路上皮癌患者38例，男25例，女13例，平均年龄65.3（54～76）岁。37例患者有间断无痛性肉眼血尿的病史，1例患者以腰区疼痛入院。所有患者术前诊断均为肾盂癌，其中左侧15例，右侧23例。

1.2 手术方法

1.2.1 输尿管及膀胱袖口的处理 手术在全身麻醉下进行，麻醉成功后将患者首先置于截石位。应用RevoLix 2μm 连续波激光手术系统（Lisa Corporation，Germany），其激光波长为2.013μm，通过550μm的光纤传输能量，术中选取功率为40 W。激光切割镜使用德国Storz公司生产，F26、12°。手术操作在电视监视系统下进行。术中以0.9%生理盐水作为冲洗液。置入激光切割镜后检查膀胱，先观察患侧输尿管开口的位置及形态。在排除合并有膀胱肿瘤后，将光纤探头通过激光切割镜的操作通道，送到膀胱内，开机后调整红色激光光斑位置。首先在距输尿管开口周边0.5cm 处环形或半环形汽化切割开正常黏膜及黏膜下层，已形成一直径为1cm的膀胱袖口。切割输尿管开口上半部分时需格外仔细，避免在此处切断输尿管。逐层切开膀胱壁的黏膜、黏膜下层、肌层，直到显露纤维结缔组织层，应用激光切割镜的头端在深肌层与结缔组织层之间作钝性剥离，继续切割结缔组织层直到显露膀胱外脂肪组织，输尿管末端与膀胱分离（图1）。这一阶段，可能会有部分灌注液外渗，我们可以通过减少膀胱内液体量来减少液体外渗。最后，将激光输出功率调整到30 W，应用激光汽化输尿管开口处黏膜以形成一个上尿路“封闭系统”，这样可以减少肿瘤细胞种植的风险（图2）。术后膀胱内留置F16气囊尿管。在显露膀胱外脂肪时，注意避免切断输尿管或继续向膀胱内灌注液体，这样可以避免灌注液外渗。

1.2.2 后腹腔镜下肾输尿管全长切除术 经尿道激光手术操作完成后，将患者置于肾切除术的标准健侧卧位。升高腰桥，手术台上升，以最大限度扩展十二肋下缘和髂嵴之间的手术空间。所有肢体压力点被良好保护，四肢置于中立位。首先在腰大肌上缘紧贴十二肋下缘处作一3cm 斜行切口，大弯钳垂直刺破肌层及筋膜层，以示指对后腹膜间隙进行初步游离，置入一次性腹膜后间隙球囊扩张器，注入800～1 000 ml空气建立腹膜后间隙。对于左侧肾盂癌患者，在十二肋间处置入5mm 穿刺器，在腰背部切口处置入12mm 穿刺器；而对于右侧肾盂癌患者，两个穿刺器位置互换。最后，在腋中线髂嵴上2cm 处置入12mm 穿刺器作为观察镜的位置。CO2压力保持在12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa）。首先应用超声刀（美国强生公司）将腹膜外脂肪游离置于髂窝处，显露肾周筋膜。打开肾周筋膜后首先在肾下极腰大肌内侧缘找到输尿管，以Hem－o－lok夹夹闭输尿管以减少手术过程中瘤细胞种植风险。仔细游离肾蒂，分别用Hem－o－lok夹结扎肾动、静脉，并切断。在肾脂肪囊外将肾脏充分游离，注意保留肾上腺组织。继续向下游离输尿管全长至膀胱入口处，输尿管末端可以很容易地从膀胱连接部牵出，检查输尿管口末端的结痂以确定其完整性。将肾脏及输尿管全长标本置入一次性取物袋，延长背部切口5～6cm，取出标本。彻底止血后留置腹膜后引流管，手术结束。

2 结果

我们对所有患者成功进行了经尿道2 微米激光输尿管口环形切开术及后腹腔镜肾输尿管全长切除术，术中均可见输尿管口的结痂，31例患者可见标本输尿管全长明显扩张积水（图3）。平均手术时间126（95～260）min，其中经尿道2微米激光输尿管口环形切开术平均手术时间17（10～22）min。术后病理结果发现15例为高级别尿路上皮癌，23例为低级别尿路上皮癌。输尿管末端的病理学分析均未见肿瘤细胞。所有患者的肿瘤学结果为pTa期19例，pT1期8例，pT2期9例，pT3期2例，G1级14例，G2级13例，G3级11例。术中无明显的灌注液外渗，无患者并发术中或术后低钠血症。16例患者在经尿道手术后行膀胱造影检查，未见明确显影剂外渗发生（图4）。手术总体失血量为60.2 ml，其中经尿道2微米激光输尿管口环形切开术的失血量是极微小的。没有患者需要输血治疗，引流管通常在手术后2～3天内拔除。1例患者术后出现切口感染并发症。尿管常规在手术后7～9天时拔除。未常规行膀胱造影，没有患者发生尿瘘。术后平均住院时间为9.6（5～20）d。拔除尿管前我们给患者进行1 次吡柔比星或表柔吡星的膀胱灌注治疗。患者平均随访18.5个月，31例患者进行了膀胱镜检查，其中4例患者出现膀胱内肿瘤复发，占12.9%，复发的肿瘤部位均远离原手术瘢痕，无切口转移发生。患者2年疾病特异性生存率为100%，2年膀胱无复发率为87.1%。

3 讨论

尿路上皮癌是一种严重的恶性疾病。即使尿路上皮癌在它的早期阶段可以治愈，但对于高危患者，治疗对于疾病特异性生存期帮助甚微。随着泌尿外科腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肾输尿管全长切除术已成为治疗肾盂及输尿管癌的常用方法，它具有创伤小、术后恢复快及住院时间短等优点，其肿瘤学效果及术后生存率与开放手术相近［8］。近年来，许多学者对腹腔镜肾输尿管全长切除术进行了改良。该手术与根治性肾切除术执行相同的外科原则。腹腔镜肾输尿管全长切除术有两个操作途径，经腹腔镜途径和经腹膜外途径。虽然应用后者处理输尿管末端时有一定困难，但大部分外科医生仍然喜欢选择经腹膜外途径［9］。

既往文献报道了许多种腹腔镜肾输尿管全长切除术中处理输尿管末端的方法［10］。开放手术的方法仍被认为是最符合肿瘤学原则的方法。开放手术分为两个途径：经膀胱途径和经膀胱外途径。经膀胱外途径是一种非直视下操作，这就使输尿管末端及膀胱袖口存在不能完整切除的风险。开放手术处理输尿管末端对于肥胖患者、有盆腔手术史及接受过放疗的患者较困难。如果出现尿外渗，一些患者可能会出现膀胱内或膀胱旁的肿瘤复发。肾输尿管全长切除手术操作的要点就是在进行膀胱手术过程中如何避免肿瘤细胞随尿液外渗引起种植转移［11］。输尿管拔出技术是指经尿道切除输尿管远端至膀胱外脂肪组织，以便在肾输尿管全长切除手术中顺利拔除输尿管末端［12］。该操作中，尿液可能从膀胱壁破口处外渗到膀胱外间隙引起肿瘤细胞种植，已有膀胱外间隙肿瘤复发的报道［13，14］。对于远端输尿管的盲目牵拉还可能使输尿管末端残留。Gill等［15］介绍了一种经膀胱腹腔镜输尿管末端切除结扎的方法处理输尿管末端，他需要在膀胱内置入2个穿刺器。Agarwal等［16］介绍了一种改良的经膀胱镜下输尿管末端环切的方法，它主要是应用一个特制的Collins 刀完成操作。Mueller等［17］对上述方法进行类改进，他向输尿管内注入Tisseel和靛蓝以使输尿管成为闭合系统。Shalhav等［18］描述了腹腔镜下吻合器处理输尿管末端及膀胱袖口的方法。Lambert等［19］在腹腔镜肾输尿管全长切除术中应用LigaSure外科电系统处理输尿管末端。每种方法都有各自的优缺点，每个外科医生所选择的最佳的方法不同，但都要遵循肿瘤学原则，完整的切除输尿管末端及膀胱袖口和避免肿瘤细胞的种植。

在没有完整切除上尿路组织的病例中，其肿瘤复发率在30%～64%，通常发生在输尿管末端及输尿管周围区域［20～22］。输尿管的完整切除范围应该包括远端输尿管壁内部分，与它同侧的输尿管口和膀胱袖口。标本的完全切除可以通过先控制输尿管开口后形成的“封闭系统”实现。最关键的问题是要避免尿液外渗到膀胱外间隙，严格遵守这些原则这样大大降低尿外渗及肿瘤细胞种植的风险。

笔者的方法对原有的经膀胱输尿管口环切术进行了许多有益的改进，该方法可以达到开放手术的肿瘤学标准，且该技术是真正的膀胱镜下操作，不需要任何经膀胱穿刺器。膀胱镜下切割操作时间短、学习曲线短。我们的平均膀胱镜下操作时间为17分钟，出血量极微。2微米激光的汽化切割功能联合钝性剥离可以获得更加清晰的膀胱壁解剖层次。这项新技术可以通过对输尿管开口的凝固作用很容易的获得一个上尿路的“封闭系统”，从而减少尿液外渗到膀胱外间隙的风险，标本输尿管全长扩张积水可以为“封闭系统”提供有力依据。术中需要注意以下几点：在环形切割输尿管开口上半环时应格外仔细，避免在此处切断输尿管。当看到膀胱外脂肪组织时应避免损伤输尿管或继续向膀胱内灌注液体，这样可以避免膀胱内液体外渗。有时，可以借助输尿管导管的帮助完成输尿管开口的环切。在肾输尿管全长切除术中，首先要应用Hem－o－lok夹夹闭输尿管，以减少上尿路肿瘤细胞向膀胱内种植的风险。牵拉输尿管远端时要动作轻柔，避免撕断输尿管。术中认真检查输尿管末端是否存在激光处理痕迹以确定切除的完整性。术后留置尿管至少7天，直到膀胱内化疗开始之前。

我们的方法操作简便，所有病例均成功完成输尿管开口及膀胱袖口的切除。短期随访结果满意，远端输尿管及膀胱袖口均完整切除，输尿管末端及切缘均未见瘤细胞。输尿管口及膀胱外间隙未见肿瘤复发。长期的前瞻性、随机试验对于全面评估该新技术是必要的。

总之，肾输尿管全长切除手术中对于输尿管开口的处理方法仍然存在争议。我们建立的经尿道2微米激光输尿管口环切术可以完整切除输尿管开口及膀胱袖口。这项技术创伤小、学习曲线短，是腹腔镜肾输尿管全长切除术中处理输尿管开口的有效方法，适于临床推广。

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