★ 夏雄智林周胜吴少鹏（.广东省第二中医院 广州 50095；.广东省东莞市虎门人民医院 东莞53905）

骨筋膜间室综合征（Osreofascial compartment syndrome，OCS）是肢体创伤后筋膜间室内压增高，肌肉与神经发生进行性缺血坏死的疾患，如未及时诊治，将造成肢体不可逆的损害，导致肢体残废，甚至危及生命。一旦确诊或是可疑患者，都宜早期切开减压；按传统“一期切开减压-术后换药-二期闭创”治疗方法，术后容易感染、二期闭创时间较长、闭创困难等仍是困扰临床医生的棘手问题[1，2]。2010年以来我科采用早期切开减压配合VSD引流治疗骨筋膜间室综合征患者15例效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例，均为住院病例，其中男9例，女6例；10例车祸伤，3例重物压伤肢体，2例为跌伤所致闭合性骨折；发生于小腿有9例，前臂4例，大腿1例，上臂1例；年龄23-53岁，平均35岁；其中5例合并有小腿骨折，1例发生于右上肢合并肱骨干骨折，2例合并桡骨远端骨折。所有患者入院后常规生化检查排除急性肾功能衰竭情况。

1.2 临床表现

损伤肢体剧痛、肿胀，并呈进行性加重，甚至出现张力性水疱。肢体远端感觉减退、消失。足趾、手指主动运动逐渐消失，被动牵拉疼痛阳性，肢体远端供血不足表现等。

1.3 治疗方法

本病患者肢体肿胀明显，入院后常规使用甘露醇、地米行脱水治疗，还可以配合使用速尿、654-2、复方丹参注射液等活血化瘀类中成药等。所有病例一旦确诊或是可疑者，均早期切开减压，彻底减压后，选用适当大小的VSD，将其修整为适合创面大小的外形，按VSD在创面处理中的常规使用方法将其与皮缘缝合固定，用薄膜密闭；在手术室接上临时负压瓶，返回病房后换接电动负压吸引。术后免伤口换药，注意维持有效负压吸引，观察患肢体感觉血运及肿胀消退情况，一般4天左右肿胀即明显消退。对合并有骨折的患者选用髓内固定、克氏针固定、或是外固定为主，必要时术后辅以石膏固定。

2 治疗结果

15例患者术后消肿时间平均4天，均在7天内行二期闭创，较我科以往采用的“一期切开减压-术后换药-二期闭创”治疗方法明显缩短时间。本组病例无一发生感染，护理方便，患者反应良好。

3 讨论

3.1 早期诊断

骨筋膜间室综合征的治疗关键在于早期诊断，及时切开减压。关于本病的早期诊断，待临床出现典型的“5P”征事实上已是病理上的晚期[3，4]。足背动脉及挠动脉搏可及的意义仅在于鉴别有无血管损伤，对早期诊断OCS无意义。我们早期主要观察：（1）疼痛：患肢创伤后持续性剧痛，多呈进行性加剧。（2）神经功能障碍：神经缺血30分钟出现异常，12-24小时将发生永久性功能障碍，仔细观皮肤感觉的变化，尤其是受累间室内神经的支配分布区，往往出现感觉的障碍。一般为感觉过敏到迟钝、然后消失。肌肉耐受缺血4小时，而8小时后损伤不可逆。其早期表现为：伤肢屈曲，足趾（手指）被动牵拉（+），也是早期OCS的特征，是手术指征。（3）末梢循环：趾（指）端对比健侧，供血不足或淤血，毛细血管充盈时间延长或缩短。（4）皮肤肿胀剧烈，甚至张力性水疱形成。（5）除上述主观观察以外，尚可结合骨筋膜室的测压，尤其对于多发伤、意识模糊的病人更有意义，可采取whiteside三通管法测组织压，以舒张压的差大于10-30mmHg作为手术切开依据，有学者将平均动脉压-组织压的差大40mmHg作为手术切开依据。也有单独将筋膜间室内压超过30mmHg作为切开指征者。

3.2 处理原则

在无生命危险的情况下，有缺血症状则宜先排外血管损伤的可能；挤压伤、软组织挫伤严重者，查尿常规及肾功能，明确有无急性肾衰；再行筋膜间室切开减压，恢复供血。在把握好大的处理原则的同时还应注意以下细节问题：（1）一旦骨筋膜间室综合征确诊，首先应平放换肢而不能抬高患肢。（2）禁止使用止血药，防止血管内血栓形成，加剧组织缺血。（3）勿过分相信彩超结果，血管彩超用来诊断本病敏感性不够。

3.3 VSD引流优势

VSD是由比利时Polymedics公司生产的一种高分子泡沫材料，内置一端有多的硅胶引流管，另配一张具有较强粘合性的薄膜，以上材料均置消毒袋内密封保存，连接中心负压装置[5]。跟传统的换药方法相比，VSD覆盖创面的引流优势主要有[6，7]：（1）引流由点到面，产生的持续负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液；（2）封闭后创面处于与外界相对隔绝状态，能保证创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环；（3）可缩短病程1/3-1/2；（4）在吸出渗液的同时使创面缩小和创腔内陷，材料逐渐退出后，腔壁紧密闭合，防止了残余脓肿及死腔的形成，与传统的腔管引流相比，VSD独特的设计使其具有不易发生堵塞、引流效率高、能提供持续封闭的负压引流等优点。

与传统“一期切开减压-术后换药-二期闭创”的治疗方法相比，本治疗方法具有明显的优势，主要体现在：（1）减少了感染的机会VSD引流的封闭性使创面处于与外界相对隔绝状态，能保证创面洁净，减少了感染的机会；对于清洁创面，避免了换药的干扰，无疑可感染率。使用VSD引流后的创面肉芽生长良好，为伤口的愈合提供了良好的条件。（2）利于消肿，便于二期缝合。VSD提供的由点到面，持续的负压吸引改善了局部的微循环，促进了组织水肿的消退。（3）伤口免换药，换药不仅操作麻烦，外界对伤口的干扰只会增加感染的机会，另外无论是使用高渗盐水换药还是使用油纱覆盖创面都不如负压引流对减轻水肿的效果好。（4）护理方便，本病一旦切开减压后，敞开的伤口无疑给护理带来很大的困难，也给患者较大的心理压力，使用VSD引流则避免了这些缺点。（5）缩短了病程，降低了医疗费用。

OCS的早期诊断至关重要，及时切开减压不仅可使神经肌肉功能不受损害，也可最大限度地保留肢体功能。对可疑OCS的患者，也应及早切开减压，否则一旦漏诊，危害更大。在传统治疗手段上辅以VSD的使用，较传统治疗手段具有感染率低、组织水肿消退快、缩短二期闭创时间、伤口免换药、护理方便等优点，是一种值得在临床推广的治疗方法。

[1]王宗儒，张开刚，倪庆宾.负压封闭引流术治疗四肢严重软组织伤56例分析[J].泰山医学院学报，2012（8）：614-615.

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[3]李文平，吴多庆，张寿，等.封闭式负压引流技术在小腿骨筋膜室综合征中的运用[J].海南医学，2012（11）：65-67.

[4]岑石强，黄富国，杨天府，等.封闭式负压引流技术在“5•12”汶川大地震伤员创面中的早期应用疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009（6）：657-659.

[5]童红雨，张永凤.骨折并发骨筋膜室综合征术后应用封闭式负压引流技术的观察[J].中华护理杂志，2009（12）：1 139.

[6]李楠，万春友，崔猛，等.改良封闭式负压引流技术在骨科创面治疗中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2012（1）：125-126.

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