★ 刘建辉（贵阳中医学院第二附属医院 贵阳 550001）

重症肌无力是神经系统自身免疫性疾病，该病多缠绵难愈，为难治之疾。本病可归属于中医学“痿病”范畴，多数医家以脾肾立论，以补脾益肾法治疗。笔者认为，该病虽以脾肾亏虚为本，但湿毒内蕴贯穿疾病始终，在补脾益肾的基础上重视祛湿化毒法，可提高临床疗效。特浅析如下。

1 湿毒的概念

“湿毒”一词首见于《素问•五常政大论》曰：“阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿。”说明湿与毒密切相关。湿邪有内外之分，外湿多由气候或久居潮湿或涉水淋雨等外在湿邪侵袭人体所致；内湿则由肺脾肾脏腑功能失调，水液代谢失常，水湿内聚而成。内外之湿邪可交互为病，相互影响。《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒的含义有三：一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓“温热成毒，毒即火邪也”；三是指疾病过程中产生的病理因素超过一定的程度，如热毒、水毒、瘀毒、痰毒等[1]。可见，人体脏腑功能失调，水液代谢失常，水湿内聚，或内外湿邪合病，蕴结于内，日久可渐化生毒邪而成为湿毒。

2 重症肌无力湿毒的产生

重症肌无力发病与脾肾相关，该病多在禀赋薄弱，劳倦、饮食不节等因素作用下，导致脾气亏虚，化源不足，气血精微虚乏，脾主肌肉，脾虚无以滋养肢体肌肉筋脉，故可见肌肉无力等症状；脾虚日久，病及于肾，或肾阳本虚，均可致脾肾亏虚。水湿之邪的产生和脾肾密切相关，一方面，脾气亏虚，健运失司，饮食水谷不能化为气血精微，反酿生湿浊；另一方面，肾阳亏虚，温化失职，水湿留滞，易成湿浊。湿浊留滞体内日久不去，蕴而成毒，而为湿毒之邪。湿毒之邪一可外侵渍肌肉筋脉，致肌肉筋脉萎软不用；二则内损脾肾，脾肾更行虚损，如此反复，而成痼疾。故该病本于脾、肾，常伴水湿内生，日久则成湿毒之邪。脾肾亏虚，湿毒内蕴为其基本病机。

3 重症肌无力湿毒致病的临床特点

湿毒致病具有胶着难愈，反复迁延的特性[2]。重症肌无力患者多经久不愈，与湿毒致病迁延难愈的特点相符合，且湿毒内蕴，蕴结不解，非一般药力可为，而使该病为难治之疾；另外，重症肌无力患者除肌无力外，还可出现肢体沉重、大便溏等症状，这与湿性重浊而粘滞这一特点相吻合；重症肌无力患者多可见舌质淡或胖大，舌苔厚腻，从舌象上也可辨识该病与湿毒有关。可见，重症肌无力的发病和湿毒内蕴密切相关。

4 祛湿化毒法应贯穿疾病始终

脾肾亏虚、湿毒内蕴是重症肌无力的基本病机，一方面，湿毒内蕴是在脾肾亏虚的基础上产生的；另一方面，湿毒之邪也可内损脏腑，伤及脾肾。故治疗上应以健脾益气、温补肾阳为基本法则，同时注重祛湿化毒之法的运用。疾病初期，脾肾已虚，湿浊之邪即已产生，此时病邪尚浅，舌脉可如常，若待湿毒证候已成，再行祛湿化毒，将殆误时机，故祛湿解毒需早期运用；疾病后期，湿毒之邪已成，可进而内损脾肾，诸脏更行虚损，此时如单用补脾益肾之剂，恐难奏效，需配合祛湿化毒法，方可提高疗效。常用的祛湿化毒药有薏苡仁、土茯苓、苍术等，但因根据本虚标实的轻重酌情使用祛湿化毒之法，以免伤正。如正虚为主，则应重用健脾益肾药物如黄芪、白术、附子等药物，一方面可补脾肾之虚，另一方面也可健脾化湿、温化湿浊，与祛湿化毒法相得益彰，而达到祛除湿毒的目的。

5 典型案例

患者汤某，因“反复四肢乏力、右眼睑下垂2年余”于2012年12月3日入院。患者2年前诊断重症肌无力（IIa型）。长期服用溴吡斯的明配合中药治疗，中医辨证为脾肾阳虚，以健脾益肾治疗，但病情反复发作（每年发作4-5次），疗效欠佳。入院症见：四肢乏力，双眼睑下垂，视物成双，活动后加重，休息可缓解。形寒肢冷，纳差，多汗，口淡不喜饮，舌淡、苔白腻，脉沉细。神经系统查体：眼肌疲劳试验阳性，四肢疲劳试验阳性。入院后中医辨证为脾肾阳虚，湿毒内蕴。处方：生黄芪90 g，炙黄芪90 g，党参30 g，白术15 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g，麻黄9 g，制附片75 g（先煎2小时），细辛30 g，补骨脂20 g，炙甘草20 g，生龙牡30 g（先煎30分钟），菟丝子20 g。服用以上中药半月后，患者症状明显改善出院，出院后继续与中药内服，在补脾益肾的基础上加用土茯苓、薏苡仁等化湿药。近半年随访，患者病情未再发作。

[1]邓伟.周仲瑛“难病多毒”学术思想初探[J].四川中医，2009，27（3）：3.

[2]蒋方建.多发性肌炎皮肌炎的中医湿毒辩治[J].中医药学刊，2006，24（8）：1 531.