纪文娜,马 融

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

小儿抽动障碍临床表现为经常性不自主面部、颈、肩、四肢和(或)腹部肌肉快速收缩,可伴有不自主喉中发声和语言障碍。中医古代文献无小儿多发性抽动症病名,根据其临床特点,常归为“瘛”“抽搐”等范畴。马融教授根据小儿“肝常有余,脾常不足”生理特点及中医五行相乘相侮理论,提出“土虚木亢”为抽动障碍的基本病机,认为主要病位在肝,其本虚在脾,病机关键是“木亢则风动,土虚则心脾失养”,以天麻钩藤饮合甘麦大枣汤化裁,取得了较好的疗效。

1 病因病机

中医认为,小儿多发性抽动症的病因是多因素所致,与情志失调、感受外邪、先天禀赋不足和后天失于调护有关。《素问·至真要大论》曰“风胜则动”“诸风掉眩,皆属于肝”。明·万全《万氏家藏育婴秘诀·卷之一·肝脏证治》曰:“肝者,足厥阴风木也。木生风,故主风……肝之窍在目,故有病常以目候之,如肝有风,则目连割,肝有热,则目直视,肝疮则白膜遮睛之类是也。又肝主筋,肝病则筋急,为项强,为搐搦牵引。肝主怒,病则性急大叫哭,甚则为卵肿,俗呼气卵是也”。这是对肝脏病理变化的详尽概述,从中也充分体现出抽动障碍的病位在肝,肝亢、肝热、肝风是致病的病机。对于抽动障碍的发病机制,一些医家认为土虚是其根本,肝风动则是其表现出的临床症状,治疗当以治本[1,4]。更多的人倾向于从肝论治,认为急则治其标,当以平肝潜阳为先[2,5]。亦有医家主张阶段性治疗,急则治其标,缓则治其本[3]。

2 治法方药

天麻钩藤饮出自胡光慈的《中医内科杂病证治新义》 ,原方由天麻 、钩藤 、决明子 、栀子 、黄芩 、牛膝 、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神组成,天麻钩藤饮主治肝阳偏亢,肝风上扰证,常用于治疗头痛,眩晕,失眠多梦等病。甘麦大枣汤出自《金匮要略》,原方由甘草、小麦、大枣组成。导师谨察病机,创新性地将二者相合而用,应用于治疗土虚木亢证型的抽动障碍。

小儿“肝常有余,脾常不足”,导师马融教授通过理论积累和多年临床实践,提出“土虚木亢”的病因病机学说,肝亢易风动,风盛则动,故出现面肌、四肢、躯体肌肉抽动,土虚不运,易蕴湿生痰,而风邪“为百病之长,善行而数变”,且最易挟痰,二者阻于经络,流窜全身,故出现秽语、喉中异声症状以及病情反复特点,因此认为须标本兼治,运用平肝、清肝、熄风、实脾法治疗,方选天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减。天麻钩藤饮原方减栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神,加桑枝、菊花、生龙骨、生牡蛎、僵蚕、枳壳、白芍合甘麦大枣汤组成基本方。方中天麻、钩藤主入肝经,为君药,用以平肝熄风止抽;石决明专入肝经,与菊花相伍,清肝热、平肝阳以助熄风,与白芍相伍滋养肝阴以柔肝,缓筋脉拘急之症;生龙骨、生牡蛎质重沉降,可加强君药平肝之功用,以治疗患儿脾气急躁易怒等情绪症状,为臣药;僵蚕入络熄风止痉;桑枝微苦,入肝经善达四肢经络,用于治疗肢体麻木之症;使以枳壳归脾经,长于行气宽中,气行则助熄风;佐以甘草、浮小麦、大枣,三味药甘润调中、养心安神,既可防止肝旺乘脾之弊,又可滋润脏气以止虚热躁扰。诸药相合,平肝熄风以止痉,清肝热以止肝热生风之嫌疑,调中养心以制肝旺、躁扰之情志过极。导师常运用此方治疗局部抽动的小儿抽动障碍,若患儿出现四肢抽动,可加木瓜、伸筋草以祛风舒筋;若出现喉中异声、秽语,可加金果榄、射干、玄参、胖大海以清热利咽;若出现吸鼻子,可加辛夷以祛风通窍;若出现其他部位的抽动,可用全蝎以加强入络熄风止抽之功效。将此方应用于临床,效果颇佳。

3 病案举例

李某,女,5岁。2013年1月26日就诊。主诉:间断性眨眼睛2年余。现病史:2年前无明显诱因出现眨眼、清嗓子、耸肩,就诊于天津中医药大学第一附属医院,诊为“抽动障碍”,给予“熄风胶囊”,药后效佳,偶尔发热时症状明显。1个月前学习压力加大,出现眨眼睛、鼓肚子,发作频繁,未予诊治。现症:鼓肚子症状频繁,偶见面肌抽动、上肢抖动,注意力不集中,小动作多,脾气急躁,冲动,易激惹,偶有秽语,纳可,寐安,二便调。查体:咽不红,舌淡红,苔白,脉平。诊断:抽动障碍,证属土虚肝亢。处方:天麻 15 g,钩藤15 g,桑枝 10 g,菊花 10 g,石决明 10 g,生龙骨15 g,生牡蛎 15 g,僵蚕 10 g,枳壳 10 g,白芍 15 g,浮小麦30 g,大枣3枚,甘草6 g,青葙子10g,黄芩10 g,金果榄 10 g,葛根15 g,伸筋草10 g,木瓜 10 g,全蝎6 g。14剂,水煎服 200 mL,1剂/d,分2次服。2诊:药后鼓肚子症状明显改善,现于兴奋或紧张时仍眨眼、斜眼,努嘴,扭脖子,上肢抖动,急躁易怒,纳可 ,寐安,今日大便未行,患儿过敏性鼻炎史,鼻塞、黏涕,无喷嚏,无咳。查体:咽不红,舌淡红,苔白,脉滑。继予前方加辛夷10 g,薄荷6 g(后下)。煎服同前。3诊:药后症状有所缓解,挤眼症状基本消失,鼓肚子频率明显减少,现咧嘴、清嗓子,于兴奋时明显加重,注意力不佳,脾气急躁,小动作多,纳可,寐安,二便调。查体:咽不红,舌淡红,苔白,脉平。继予前方减辛夷、薄荷,加生龙齿15 g,煎服同前。守前方随症加减1月余,患儿鼓肚子、面肌抽动、上肢抖动症状消失,脾气、注意力集中较前明显好转,小动作不多。末诊:药后症状明显改善。挤眼、耸肩消失。偶见吸鼻子,易激惹,注意力集中可,小动作不多,纳可,寐安,二便调。查体:咽不红,舌淡红,苔薄白,脉平。嘱:口服熄风胶囊4粒/次,2次/d以巩固治疗。随访至今,未见抽动症状,一般情况良好。

按:本例患儿,鼓肚子、面肌抽动、上肢抖动、脾气急躁、易激惹均为肝亢之征象;偶有秽语、注意力不集中、苔白,均为脾虚,心失所养之征象。故导师认为,此患儿实属肝亢、肝经火热致肝风内动,脾虚致心失所养,治以平肝熄风、清肝实脾之法。方用天麻钩藤饮合甘麦大枣汤化裁,以天麻、钩藤为君,平肝熄风;臣以生龙骨、生牡蛎平肝潜阳,石决明、菊花清散肝经风热,僵蚕、全蝎入络熄风止抽,白芍、石决明滋阴柔肝,使以枳壳行气宽中,佐以甘草、大枣、小麦调中实脾,养心安神,伸筋草、木瓜入肝经舒筋缓急,黄芩、金果榄入肺经,清肺利咽以缓秽语或清嗓子之症,葛根入脾胃经,升阳生津以健脾胃。2诊时随症加用疏风通窍之薄荷、苍耳子,以疏风宣通鼻窍。鉴患儿肝亢风动贯穿始终,导师谨守病机,予平肝熄风、清肝实脾,兼以柔肝,从而收到满意疗效。

4 结语

小儿抽动障碍的发病率近年来有上升趋势,小儿抽动障碍的发声抽动及伴随的行为异常,严重地损害儿童的认知功能和行为发育,影响患儿的身心健康和生活质量,加重家长心理负担,影响家庭的和谐,已成为社会关注的问题。马融教授基于“土虚木亢”这一病机,运用标本兼治法,使辨病与辨证有机结合,治疗小儿抽动障碍,取得了满意疗效。

[1]李华伟,马丙祥,冯斌,等.补脾止痉汤治疗小儿多发性抽动症的临床研究[J].中医学报,2011,26(9):1091-1093.

[2]邹治文,文胜.从肝论治多发性抽动症400例[J].中华中医药杂志,2006,21(1):38-39.

[3]朱薇,封玉琳.封玉琳标本兼顾治疗抽动-秽语综合征经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(5):802-803.

[4]齐金娜,刘虹.陈宝义教授从肝脾论治小儿抽动障碍经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(1):60-61.

[5]李亮,朴香,魏小维.针刺治疗儿童抽动障碍32例临床观察[J].长春中医药大学学报,2012,28(1):131-132.