★ 熊建华 郑志娟 指导:马琍 (．江西中医学院00级硕士研究生 南昌0006;．江西中医学院0级硕士研究生 南昌0006;．江西中医学院附属医院 南昌0006)

马琍教授是江西中医学院附属医院心内科主任、主任医师、硕士研究生导师、江西省名中医，从事临床医教研工作30年，治学严谨，医术精湛，学验俱丰。擅长以中医药治疗高血压、冠心病、心律失常、高脂血症等心血管疾病，特别是在运用中西医辨病与辨证相结合治疗高血压病方面，疗效显著，深受广大患者信赖。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将其临证辨治高血压病经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

高血压病是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。大多数起病缓慢、渐进，一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。其发病主要与遗传和环境因素有关。而环境因素又多为高钠、低钾饮食，超重和肥胖，过量饮酒，精神紧张，以及年龄的增大、缺乏体力活动等，是临床上最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最主要的危险因素［1］。

中医学虽无高血压病名，但根据高血压的临床特点，应属“眩晕”、“头痛”等范畴［2］。马师依据高血压病的特点、结合历代中医文献资料以及个人的临床经验认为本病多为情志过极，饮食不节，年高肾亏，内伤虚损所致;病位主要在肝肾，病涉心脾;其病机不外虚实两端，虚者包括气虚、气阴两虚、肝肾不足;实者又不外乎风阳、痰浊、瘀血内扰。其发病或为患者忧思恼怒太过，五志过极，使得肝失条达，肝气郁结，气郁化火，气火暴升，进而出现风阳上扰;或为先天禀赋不足，年老体衰，阴液虚损，出现肝肾亏虚;或因后天失养，饥饱劳倦，内伤脾胃，脾气内虚，清阳不升，出现气虚失养;或因饮食不节，喜嗜烟酒厚味，以致水谷不化精微，聚湿生痰，血脉不畅，瘀血内生，从而出现痰瘀互结。但临床当中，又多以虚实夹杂之证最为常见，如肝肾不足，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，肝阳化风，风阳上扰于清窍等，则出现头目眩晕、头痛头胀等高血压病之表现;而风阳气火炽盛，又可更伤肝肾真阴，使得虚者愈虚，实者愈实;导致血压时时波动，病情缠绵;再如气虚则津液失于输布，痰湿内生，且气虚则血运无力，血流不畅，久而成瘀，可见气虚痰瘀。所以在临床中当辨清本病之虚实，才能用药准确精当，疗效显著。

2 辨证论治

2.1 治疗原则

马师据其病机认为，既然本病多以虚实夹杂最为多见，倡导治疗应当虚实兼顾，或扶正为主，或驱邪为要。辨证分为风阳上扰，气虚痰瘀，肝肾不足、瘀血阻窍3型，并据此提出平肝潜阳，益气化痰逐瘀，补益肝肾、化瘀通窍之治疗法则。

2.2 分型论治

2．2．1 风阳上扰 症见:眩晕，头目胀痛，口干口苦，失眠多梦，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。治宜平肝潜阳，清火熄风。方以天麻钩藤饮化裁。常用药物为天麻、钩藤、白蒺藜、生龙牡、杜仲、桑寄生、川牛膝、葛根、白芍、桃仁等。

2．2．2 气虚痰瘀 症见:头晕目眩，头重昏蒙，胸闷泛恶，形体肥胖，神疲乏力，倦怠懒言，面色晦滞少华，舌质偏暗、苔白腻，脉弦滑。治宜益气化痰逐瘀。方以菖蒲导痰汤化裁。常用药物:石菖蒲、郁金、茯苓、枳实、桃仁、红花、丹参、生黄芪、豨莶草、蔓荆子等。

2．2．3 肝肾不足，瘀血阻窍 症见:头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆减退，体倦嗜卧，面色暗滞，舌质暗红、苔薄白或少苔，脉弦细涩。治当补益肝肾，化瘀通窍。常用药物:石菖蒲、郁金、生地黄、北沙参、赤白芍、淮山药、杜仲、桑寄生、菟丝子、路路通、地龙、蜈蚣等。

3 病案举例

病案1．邓某，女，50岁，初诊。以“反复头晕10余年，加重1月”为主诉来诊，患者有高血压病史10余年，最高血压达180/100mmHg，现自服硝苯地平控释片30mg、每日1次，厄贝沙坦片150mg、每日1次，双氢克尿噻片25mg、每日1次，但血压仍时有波动，特别是最近1个月血压持续在140－155/90－100mmHg之间，病人自觉头晕不适，伴有侧头部胀痛，耳鸣如蝉，口干口苦，性情急躁，夜寐欠佳，不易入睡，且易惊醒，舌质偏红暗，舌苔薄白、中有裂纹，脉弦硬。马师辨证为:风阳上扰之证，治以平肝潜阳，熄风止眩。处方:天麻15g，钩藤 20g，白蒺藜12g，珍珠母 15g，葛根 15g，杜仲 15g，桑寄生 15g，川牛膝 12g，白芍 15g，夜交藤 15g，合欢皮 15g，灵芝15g，桃仁10g，生甘草6g。7剂。每日1剂，水煎服。原服西药不变。

1周后复诊，患者自诉头晕症状明显改善，头部胀痛消失，睡眠较前安稳，但仍觉双目干涩，口燥咽干，舌质偏红、苔薄白少津，脉弦硬较前缓和，测血压130/80mmHg，马师在原方中加入桑叶15g，继服7剂。1周后复诊，患者血压已平稳，诸证减轻，后随访半年，患者血压一直在120－130/70－80mmHg之间，眩晕之证也未复作。

病案2．王某，男，63岁，体态丰腴，初诊。以“发现血压升高6年，头晕2个月”为主诉来诊，患者在6年前体检时发现血压升高，达175/96mmHg，后又多次非同日测得血压升高，近6年来间断自服硝苯地平片10mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血压控制不稳定，于 150－166/90－98mmHg之间波动，2个月前患者开始出现头晕不适，于当地医院测得血压160/95mmHg，医生予以调整用药为非洛地平缓释片5mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血压控制虽有好转，但仍然持续在140－155/80－93mmHg之间，特来找马师就诊，来诊时症见:患者头晕不适，无视物旋转，但自觉头重昏蒙，胸闷泛恶，倦怠乏力，纳食欠佳，面色虚浮，舌质偏暗边有齿痕、苔白腻，脉弦细滑。测血压155/90mmHg。马师辨证为:气虚痰瘀，且目前以痰瘀为主，治以化痰逐瘀益气为法。处方:石菖蒲10g，郁金 15g，茯苓 15g，枳实 12g，桃仁 10g，红花6g，丹参15g，豨莶草 15g，蔓荆子 10 g，生黄芪 15g，鸡内金10g，生姜3片，生甘草6g。7剂。每日1剂，水煎服，原服西药不变。

1周后复诊，患者自诉头晕改善，头目较前清爽，纳食转佳，舌质偏暗、苔薄腻，脉弦缓，测血压135/83mmHg。效不更方，继服7剂，再诊时，患者血压已经平稳，头晕明显缓解，但自诉仍感倦怠乏力，此是虚证显露，嘱其继服芪参益气滴丸，每天3次，每次1袋，连服4周，益气扶正，行瘀通脉，以善其后。后随访1年，患者血压平稳，无明显头晕不适之症。

4 辨治特点

4.1 详辨虚实，注重痰瘀

临床前来就诊之高血压病人以中老年者居多，《内经》曰:“人年过半百，而阴气自半。”此时病人多有短气乏力，体倦嗜卧，头重脚轻，动则汗出等虚证之表现，临床辨证也多见虚实夹杂，或气虚、或气阴虚、或肝肾不足，辨证当详辨虚实之多寡，治疗当虚实兼顾，扶正驱邪，或以扶正为主，或以驱邪为要。而邪实当中，又以痰瘀最为多见，现代人们多嗜食肥甘厚味，且多逸少动，气不布津行血，终致痰浊瘀血内生，阻于清窍，则头晕、头痛发作，所以马师临证常用石菖蒲、郁金、茯苓、枳实、桃仁、红花、丹参、赤白芍等化痰行瘀之品治疗高血压病，疗效显著。

4.2 慎用温燥，避免伤阴动风

马师认为，高血压病虽有“风火痰瘀虚”之诸般见证，且与肝肾心脾相关，但其发病主要在肝。而肝为将军之官，体阴而用阳，内寄相火，若过用温燥则易耗伤肝之阴血，阴血亏虚，肝失濡养，即可生风生火，风火又进而消耗阴血。并且温燥之品本身即可引动风阳，使得血压反复波动、难以控制。所以马师在临证当中，较慎选用附子、肉桂、干姜、细辛、法夏、苍术等辛热温燥之品，如若病人确有阳虚寒湿等证，也只选用人参、红芪、菟丝子、生姜、藿香、苏梗、枳壳等温而不燥之药以治之。

4.3 用药精当，擅长药对

马师临证，擅将性味相近、或者相制之药物配对使用治疗高血压病，以达到增效减毒之良好效果。如石菖蒲、郁金配伍，石菖蒲辛温，开窍豁痰、化湿和胃;郁金苦寒，行血凉血、清心解郁。石菖蒲以化痰为主，郁金以祛瘀为要。二药伍用，一气一血，一温一寒，化痰行瘀，相得益彰。桃仁、红花、丹参配伍，桃仁破血行瘀、润燥滑肠;红花活血通经、祛瘀止痛;加入一味丹参，味苦，微寒，入心肝经，可凉血活血、清心安神，并且前人有“一味丹参、功同四物”之说，若与桃仁、红花相配，则相当于活血之经典方剂:桃红四物汤，但却除去了川芎的温燥之弊。可谓活血之妙对。白蒺藜、钩藤配伍，白蒺藜疏肝平肝，祛风明目;钩藤清热平肝，熄风止痉;且均入走肝经，二药伍用，对风阳上扰之高血压病疗效卓越。豨莶草、蔓荆子配伍，豨莶草可祛风除湿，通经活络;且现代药理研究发现其有较好的降血压作用［3］。蔓荆子可清利头目，发散表邪;二药伍用，对于湿浊内盛，而致头目昏蒙之高血压病患者有较好疗效。路路通、地龙配伍，路路通辛散苦燥，性平善走，入于气分，可祛风活络;地龙咸寒，为血肉有情之品，性善走窜，入于血分，可清热熄风，通经活络;二药为伍，一气一血，则祛风活络之功大增，主要治疗高血压病之风痰、瘀血阻络证。夜交藤、合欢皮、灵芝配伍，高血压病人多有夜寐欠佳，而睡眠质量不好又可使血压进一步升高，是故吾师在辨治高血压病时，特别注重予患者安神助寐，常用药对夜交藤、合欢皮、灵芝，夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神，灵芝补虚安神。三药伍用，相互促进，可起到良好的改善患者睡眠之作用。

4.4 重视调养胃气、平衡阴阳

马师认为，中医药治疗高血压病的目的就是为了让病人在相对平衡的内环境下，减少血压波动对患者造成的不适感以及对心脑肾等脏器的损害，使患者尽可能高质量的生活。同时她认为人体内部本具平衡机制，药物只是起到促进其快速达到平衡的作用。所以她在临床用药当中特别注重调养胃气和平衡阴阳，强调用药不能过于猛烈，以免损伤胃气或造成人为的阴阳失衡，常在所用方剂之中加入生姜、甘草、大枣3味。此三药合用主要体现了补益脾胃，调和营卫，调和诸药，平衡阴阳等功效。以达到治病不伤正之目的。

［1］陆再英，钟南山．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2010:251－264．

［2］田德禄．中医内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:256－269．

［3］金莲花．豨莶草的药理作用与临床应用［J］．吉林中医药善，2006，26(10):68 －68．