高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师颜德馨教授治疗肝硬化腹水验案赏析

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（河南省460-01医院，中牟451460）

颜德馨；验案；肝硬化腹水

国医大师颜德馨教授，博极医源，精勤不倦，大师精诚，德艺双馨。颜老在用中医药治疗各种疑难顽症方面验识俱丰，医术超群，尤其是在治疗肝硬化腹水方面颇有建树，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和颜老调治本病验案的赏析，冀以弘扬颜老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，孙雯［1］认为主要由于饮食失节、情志所伤、劳欲过度、感染血吸虫以及黄疸、积聚失治。其发病机理则为肝脾肾三脏功能障碍导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。陈磊［2］、刘淑红［3］等认为本病主要是肝、脾、肾三脏受病，肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气、血、水瘀积于腹内而致。吕向阳［4］、刘汶［5］等认为本病系因情志所伤，肝气郁遏日久，势必木郁克土，肝脾俱病，脾虚失运，气血生化不足，气虚无力推动血行，血虚无以充盈脉管，血气凝聚，隧道壅塞，日久不化，病渐及肾，开合不利，三脏同病而成臌胀。本病病位在肝脾肾，病性属本虚标实。王天虎［6］等认为感受疫毒之邪、酒食不节、血吸虫感染、情志内伤是肝硬化腹水的重要起病因素，诸因素缠绵不解，导致肝脾肾功能彼此失调，气血水互结腹中，壅滞不通，即成本症。故虚实夹杂，本虚标实是其主要病机特点。邵世芳［7］、马瑞红［8］等认为本病是肝脾肺肾四脏功能失调，导致气、血、水、痰壅塞，凝结而成。肺位于上焦，为水之上源，肺气的宣发肃降功能是水液运行的动力，肺气宣降失调时就会影响水液代谢，所以清水之上源是治水积很重要的方法之一，同时，肾脉入于肺中、肺与肾在水液代谢中起着标本的作用。《素问·水热穴论》说：“故水病，下为浮肿大腹，上为喘吸不得卧者，标本俱病。”又说： “其本在肾，其末在肺，皆积水也。”程颖飞［9］、谭振平［10］等认为其基本病机为肝气郁结，瘀血阻滞，属本虚标实之证，肝脾肾受损为本，气滞血瘀水停为标。罗洪军［11］认为病机的关键是肝脾失调，气血水内积。范杰［12］等认为后期多为脾肾阳虚，气不化水，水瘀互结而致。而颜德馨大师认为本病多为肝肾阴虚，血瘀水停。

2 治则探幽

对于本病的治疗，韩雪霖［13］认为主要应针对气滞、血瘀、水停，从理气、活血、利水入手。吴军［14］、王松耀［15］等认为治疗宜针对 “虚实夹杂，本虚标实”，从补虚与泻实并重入手。周双男［16］等主张治疗重在疏肝利胆，活血化瘀，清热利湿。裴建峰［17］认为治疗宜详审病因，明察虚实，细辨正邪盛衰，审时度势，把握病机，以攻邪不伤正，扶正不留邪为厚则，切不可妄施攻伐，喜行利药，以求一时之快，反致其肿愈甚。正如 《格致余论·臌胀论》所云：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，热笃矣，欲求速效，自求祸尔。”杨从鑫［18］认为本病正虚为本，邪实为标，故在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水为至阴，其本在肾，其标在肺，水唯畏土，其利在脾，故治肿必先治水，治水者必先治气。常占杰［19］认为治疗本病宜遵 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”原则，因本病常见肝气不疏，脾胃运化失常之症，表现为肝脾同病，治疗宜肝脾同治。即使患者无明显的脾胃失调之症，也必须肝脾同治，既防肝病传脾，又能益脾养肝，因助运脾胃的药有利于药物的消化吸收，促进药物充分发挥治疗作用。江宏革［20］、高知勇［21］等认为由于肝主疏泄与水液代谢关系密切，在本病的形成中起了至关重要的作用。肝失疏泄，气机升降失调，上可反侮肺金，中可横逆犯脾，下可累及肾脏，使三焦壅塞，水液不能循其常道，水湿内停而致腹水。故在治疗中应根据病机的侧重，而分别采用升肝降肺利水、泄肝培土利水、养肝滋肾敛精利水、疏肝理气利水、清肝解毒利水、疏肝和络利水等法。卢义［22］等认为由于其病机离不开肝脾两脏，故在治疗上宜遵 《难经》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”的论述，肝脾同治。曹婷婷［23］等认为治疗本病，在扶正补虚的同时，需结合活血化瘀、理气化湿等治法，攻补兼施，使邪有出路，为扶助正气创造积极有力的条件。李国健［24］认为对其治疗的目标有二：一为消腹水以治其标；二为改善肝功能及肝脏损害，纠正蛋白异常以治其本。依据气滞、血瘀、水结、痰浊为肝硬化腹水的主要病理变化及 “久病必虚、久病必瘀”认识，从调理肝脾，益气养血，活血化瘀，利水渗湿入手，以扶正祛邪，标本兼顾。有不少的医家主张根据辨证论治，分型调理。陈革［25］常分四型：湿热蕴结型，治宜清化湿热，分消利水；肝郁脾虚型，治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阴虚型，治宜柔肝益肾，滋阴祛水。黄丽娟［26］等主张分为湿热蕴结、气虚湿阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚四型，分别治以清热利湿、益气健脾利湿、滋阴养血补肾、温补脾肾、化气行水。夏义国［27］常分六型调治：气滞湿阻型，治宜疏肝活血健脾，散满消胀化湿；湿热蕴结型，治宜清热化湿，利水消胀；肝脾血瘀型，治宜化瘀行水，通络散结；寒湿困脾型，治宜温运中阳，利湿行水；肝肾阴虚型，治宜柔肝滋肾，养阴利水；脾肾阳虚型，治宜温阳利水，健脾温肾。而颜德馨大师在临床上常根据虚中夹实之病机特点，从滋养肝肾，化瘀利水调治。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，王凝寒［28］等常从温补脾肾、活血化瘀入手，用自拟中药汤剂治疗。药物组成：黄芪30g，党参20g，炒白术30g，茯苓20g，苍术15g，泽泻15g，制附子10g，黄精15g，丹参30g，延胡索20g，当归20g，茵陈15g，白芍15g。治疗45例，总有效率为91.11%。王琳［29］常用自拟臌胀方治疗，药物组成：茯苓30g，白术30g，猪苓15g，泽泻15g，山药15g，白茅根30g，桔梗6g，水红花子30g。本方具有健脾利水之功，治疗30例，总有效率为86.67%。褚晓旭［30］等常用塌渍照射法治疗，药物组成及方法：大腹皮、茯苓、猪苓、车前子、桑白皮等各15g，桃仁、红花、赤芍、丹参等各5g，共同研成细末，用食醋 （或蜂蜜）调为糊状药膏，备用。嘱患者在排尿后选取平卧位，充分暴露脐部及脐周。将制作完成的药膏均匀摊在纱布 （规格60×60× 5mm）正中，再将此纱布贴敷于神阙穴；将电磁波治疗器的灯头置于神阙穴上方30cm处，开始照射治疗。每次照射时间为20min，每日治疗1次。治疗30例，总有效率为93.33%。史井明［31］常用中药方当归、赤芍、柴胡、白术、太子参、大黄、红花、鳖甲、丹参、牡蛎等治疗，共治疗肝硬化腹水36例，总有效率为83.3%。宋传亮［32］等常用自拟黄芪防己五苓汤治疗：黄芪30g，防己10g，茯苓20～30g，猪苓10g，桂枝6g，生白术30g，泽泻10g，当归10g，车前子15g，泽兰10g。本方可益气健脾，活血利水，治疗56例，总有效率为96.0%。夏合中［33］常用自拟中药方补化汤治疗，药物组成：黄芪、阿胶、丹参、地龙、砂仁、虫、莱菔子、三棱、三七参、鳖甲、云苓、甘草、赤芍、白芍等。本方可补益气血，化瘀利水，治疗62例，疗效卓著。任庆林［34］常用自拟疏肝化瘀运脾利水汤治疗，药物组成：醋柴胡15g，枳壳15g，香附15g，丹参30g，三棱15g，莪术15g，炒白术15g，炒山药15g，赤小豆20g，车前子30g，炒莱菔子15g，制附片10g，大腹皮20g，黄芪30g，白茅根40g。治疗55例，总有效率为89.09%。王益新［35］常用自拟中药汤剂治疗，药物组成：柴胡15g，枳壳12g，丹参20g，赤芍20g，川芎20g，茯苓20g，黄芪20g，白术30g，党参30g，甘遂15g，葶苈子10g，甘草6g。本方可疏肝化瘀，培本利水，治疗40例，总有效率为95%。张宏琪［36］常用芪冬汤治疗，药物组成：黄芪10g，生地黄20g，麦冬10g，白芍15g，当归10g，茯苓10g，猪苓10g，丹参20g，白术15g，泽泻10g，车前子10g，大腹皮10g，枳实10g，柴胡10g，益母草10g。本方可健脾益气养阴，行气活血利水。治疗112例，总有效率为82.1%。方福宝［37］认为经过长期的实践，从众多的中药中总结出以黄芪、白术、党参、丹参、泽泻、益母草为主组成的复方，用于肝硬化腹水的治疗，效果很好。黄芪用量宜大30～50g，丹参30g，在临床运用中，白术宜重用，用量在50～70g，重症可用到100g，这样疗效才能明显。同时要重用海藻，该药软坚散结，用量宜大，可用到25～50g。段占全［38］常用自拟三七白术散治疗（三七15g，生白术35g，山药30g，猪苓30g）配合五皮大枣汤（茯苓皮、大腹皮、生姜皮各30g，桑白皮15g，陈皮10g，泽兰20g，大枣5枚）煎汤内服，总有效率为86.1%。马翔华［39］常用逐水行瘀汤治疗，药物组成：太子参、黄芪、赤芍、炙鳖甲、炒白术、茯苓、车前子各30g，大腹皮20g。治疗96例，总有效率为95%。而颜德馨大师从滋养肝肾，化瘀利水，或者用健脾育阴，利水调气入手，用自拟中药汤剂治疗。

4 验案欣赏

王某，男，65岁。1986年1月21日入院。1968年患急性肝炎，1983年发腹水，诊断为肝硬化合并消渴，以后每遇劳累发作，伴齿衄。体格检查：形体消瘦，面色黧黑，腹部膨隆，腹壁静脉怒张，腹水征 （+），腹围89cm，肝肋下及，剑突下2cm，下肢浮肿。实验室检查：肝功能、麝香草酚浊度试验 （+++），麝香草酚絮状试验（+++），硫酸锌浊度20单位，白蛋白2.22g，球蛋白4.8g，白球比例0.52∶1，血糖13.8mmol／L，尿糖（+）。初诊：大肉日削，少气懒言，齿衄时作，口干多饮，五心烦热，腹胀，小溲少，大便稍艰，脉沉细，舌红苔剥见裂痕，虚中夹实。拟滋养肝肾，化瘀利水。药物组成：北沙参12g，麦门冬9g，当归9g，枸杞9g，葶苈子12g，川楝子9g，泽泻30g，小茴香2.4g，猪苓15g，茯苓15g，生地黄12g，生鳖甲30g（先煎），丹参15g，制大黄6g，十枣丸3g（吞）。水煎，日1剂。服药后二便通利，腹围缩小，五心烦热也减，仍见口干思饮，神疲乏力，脉细数，苔光舌红，改予健脾育阴，利水调气。药物组成：方一：党参15g，黄芪15g，带皮茯苓30g，葶苈子9g（另包），生鳖甲30g，天花粉9g，知母9g，沉香粉0.6g（吞），琥珀粉1.5g（吞），生白术15g，麦门冬9g，枳壳4.5g，石斛9g。水煎，日1剂。方二：食疗方，红茶鲫鱼汤。一月后，症情大减，精神已振，口干除，齿衄未作，腹胀亦失，腹水消退，腹围78cm。实验室检查：肝功能好转，白球比例上升，血糖恢复正常，尿糖阴性，继以前方加丹参15g，桃仁9g巩固［40］。

5 大师心法

5.1 滋养肝肾 补体助阳 观其脉证，患者见大肉日削，口干多饮，五心烦热，小便少，大便干，脉沉细，舌红苔剥见裂痕等，证属肝肾阴虚可知。因病在肝，而肝为木，肾为水，水生木，故生理上肝肾同源，病理上肝肾同病。针对此病变特征，颜德馨大师治法着重从滋补肝肾之阴入手，因肝藏血，故其体为阴，性喜条达，主疏泄，故其用为阳。肝阴亏虚，日久必致肝阳沉郁，其用不能。因此，据肝体阴而用阳这一生理特性，颜德馨大师首先选用了 《柳洲医话》名方一贯煎 （北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子）以养肝体助肝用。方中北沙参、麦冬、当归、枸杞子、生地黄滋补肝肾之阴，以养肝体，助肝阳，以振其生发条达之气，复以川楝子以调肝木之横逆，以顺其条达之性。全方滋养肝肾，疏肝理气。肝阴得养，肝体得充，肝郁得疏，肝用舒畅，其症自解。

5.2软坚散结化瘀利水因本验案乃本虚标实之证，癥积内结，非软坚散结，活血化瘀无以治；水湿内停，非淡渗利湿，攻逐水饮不能除。故颜德馨大师在方中又配用了生鳖甲、丹参、猪苓、茯苓、泽泻为方中臣药。生鳖甲味咸性微寒归经肝脾，本品咸寒相济，能走能软，能攻能散，善走肝经血分，软坚结，消痞块，攻癥坚，消痈肿。《本草新编》：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。”丹参味苦性微寒归经入心肝，本品降而行血，善入血分，能通血脉，化瘀滞，消癥积。其特性去瘀生新，行而不破，故有 “丹参一物，而与四物同功”之说。而针对腹水壅盛于里，故又配用了茯苓、猪苓、泽泻三味药物。茯苓味甘淡性平归经心、肺、脾、肾，其用有二：一则善益脾气，促气化、泄膀胱，洁源利导以开泄州都，为补渗湿之要药；二则甘则补，淡则渗，能补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品。《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”猪苓味甘淡性平归经肾与膀胱，本品气薄味淡，性主渗泄，先降后升，利窍行水，能开腠理、助气化、通水道、利小便，为除湿利水要药。 《本草纲目》：“猪苓淡渗，气升而又能降，故能开腠理、利小便，与茯苓同功，但入补药不如茯苓也。”泽泻味甘淡性寒归经肾与膀胱，本品气味俱薄，善泻伏水，宣通湿热，能泻相火，保真阴、渗湿热、利小便、消水肿。《本草述》：“方书有云，湿在脾胃者，必用猪苓、泽泻以分理之也。按猪苓从阳畅阴，洁古所谓升而微降者是，阳也；泽泻从阴达阳，洁古所谓降者是，阴也。二味乃合为分理阴阳。”《本草汇言》：“方龙潭云，泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。”“泽泻，利水之主药。利水，人皆知之矣；丹溪又谓能利膀胱，包络之火，膀胱包络有火，病癃闭结胀者，火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖。”三药相伍，既可利水，又可清火，且能保阴。如此相伍，则瘀去水消火无，诸症自愈。

5.3调畅气机降气利水中医认为，肺为水之上源，肺的宣发肃降在水液代谢中至关重要，而肺的这种功能有赖于脾胃的升降，故治水时宜注重降肺气，调理脾胃升降，以更好地利水渗湿。因此，颜德馨大师在方中又配用了小茴香、葶苈子这两味药物为佐药。小茴香味辛苦性微温归经脾、胃、肾，可调畅脾胃升降之枢，使胃降肺气也降，且本品温而不燥，行而不泄，无破气之害，为理气佳品，又可温肝行散。葶苈子味苦辛性寒归经入肺、膀胱，本品气味俱厚，辛开苦降，开肺利窍，一则能宣肺降气，破滞开结，泻肺消痰，清热平喘；二则能泄水气、除痰饮，利水道，消肿满。《本草求真》：“葶苈辛、苦、大寒，性急不减硝黄，大泻肺中水气，膹急，下行膀胱，故凡积聚症结，伏留热气，水肿痰壅，咳喘经闭，便塞至极等证，无不当用此调。” 《本草正义》：“葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。”二药相伍，一辛温，一辛凉，寒温相宜，相辅相成，降气行水之中寓温和之妙义，以奏 “病痰饮者，当以温药和之”之大成。升降顺，肺气降，窍道开，水湿除，诸症自消。

5.4导邪外出二便分消水湿内盛，瘀浊内滞，贵在给邪以出路。故颜德馨大师在方中又配用了十枣丸、制大黄为方中佐药。十枣汤为医圣仲景 《伤寒论》名方，本方为攻下逐水峻剂，《丹溪心法》将本方改为丸剂，是“治之以峻，行之以缓”之法。制大黄味苦性寒归经脾胃、大肠，本品气味重浊，直降下行，走而不守，能通积滞，攻结热，逐瘀血、除浊毒。《本草正义》：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军……如开门放贼，急须驱逐，宜以生用，则能速通肠胃，制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠。”诸药相伍，可导邪外出，通利二便。其中甘草调和诸药，缓其毒性兼为使药。汪讱庵 《医方集解》： “芫花、大戟，性辛苦以逐水饮，甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用，三药过峻，故用大枣甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。”诸邪俱去，其病自无。

5.5法随证转培土制水上方服后，药已对症，病势已衰。宗 “急则治其标，缓则治其本”及 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。颜德馨大师根据病机变化，法随证转，二方从治病求本入手，以培土制水立法，健脾益气，养阴利水，并辅以食疗，以图缓效。因药中肯綮，却事半功倍，起效反速。

终上所述，可以看出。颜德馨大师调治此病，辨证洞察入微，立法丝丝入扣，组方严谨有度，用药巧妙精良。滋肝肾达肝木，养肝体助肝用，肝肾同治，肝脾同调。全方静中有动，升中有降，活中有养，利中有清，标本同治，邪正兼顾，故效如桴鼓，如此沉疴重疾，月余竟收全功。

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2013年11月1日

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杨 杰

2013-09-02）