杨成密 吴秀荣 蓝忠 宁伟志 杨华 林焕泽 梁林源

根据《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，三等甲级综合性医院门、急诊抗菌药物使用率要分别控制在20%和40%以内，急性上呼吸道感染在门急诊抗菌药物使用病例中占有较大的份额，故笔者随机抽查本院某时间段门急诊诊断为急性上呼吸道感染处方，统计抗菌药物使用情况，分析其使用合理性，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查我院2012年1月至2012年3月门急诊诊断为急性上呼吸道感染的成人处方(含急性咽喉炎、急性鼻炎)400张。

1.2 方法 分别统计抗菌药物处方中使用抗菌药物种类、抗菌药物联用情况、给药途径，并根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求对所抽查处方进行抗菌药物使用合理性分析，将不合理使用情况整理汇总。文中抗菌药物入选标准参照《抗菌药物临床应用管理办法》中所规定。

2 结果

2.1 抗菌药物使用总体情况 400张处方中使用抗菌药物的处方有289张，约占处方总数的72%;口服抗菌药物使用率约36%，注射抗菌药物使用率约 64%;单用使用率为58.7%，二联使用率为39.2%，三联使用率为2.1%，四联及以上使用率为0，不合理使用率为58.4%。

2.2 抗菌药物使用种类 400张处方中使用的抗菌药物共有7大类，出现频率从高到低依次为头孢菌素类(63.9%)(其中一代头孢占21%、二代头孢占38%、三代头孢占41%)、大环内酯类(11.1%)、克林霉素(8.7%)、喹诺酮类(6.8%)、加β内酰胺酶抑制药的复合制剂(4.2%)、青霉素类(4%)和氨基苷类(1.3%)，使用率居前3位的是头孢菌素类、大环内酯类与克林霉素类抗生素。

2.3 抗菌药物不合理使用情况 169张不合理使用抗菌药物处方中，选药不正确项(45.6%)、用法用量不正确项(40.8%)、联合用药不合理项(10.6%)、其他(3%)。

3 讨论

3.1 急性上呼吸道感染抗菌药物应用指征分析 急性上呼吸道感染抗菌药物的应用指征分两种，一是直接由细菌感染引起，二是在病毒感染基础上继发细菌性感染。由于在处方中只能看到诊断描述，故无法判断其使用是否有适应证。经统计，本次随机抽查我院诊断为急性上呼吸道感染的门急诊处方400张中，有289张使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为72.3%，根据《抗菌药物临床应用指导原则》中关于急性上呼吸道感染所描述的“大多数由病毒感染引起，病程有自限性，对症处理即可，不需使用抗菌药物”来判断，目前我院急性上呼吸道感染抗菌药物使用率过高。

3.2 抗菌药物使用合理情况分析

3.2.1 抗菌药物使用选药情况分析 在不合理使用情况中，以选药不正确多见，主要是选用了三代头孢、β内酰胺酶抑制药的复合制剂、克林霉素及阿奇霉素。对于社区获得性上呼吸道感染最常见的三种菌-肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌，根据最新的《2010年中国CHINET细菌耐药性监测》［1］数据显示，肺炎链球菌(青霉素敏感菌株)占总分离的92.2%，除了分别对红霉素及克林霉素耐药率高达79%及76.6%外;分离出的流感嗜血杆菌，成人菌株产酶率为20.5%，但却对头孢呋辛、头孢克洛和阿奇霉素分别有96.7%、77.5%和98.1%的敏感率;分离出的卡他莫拉菌产酶率为100%，但该菌对所测试的药物除阿奇霉素(耐药率为47.6%)外仍很敏感;从上面所述可以看出，治疗社区获得性上呼吸道感染，抗菌谱需要覆盖上述三种细菌，选用第一、二代头孢类药物或左氧氟沙星均可胜任。三代头孢或β内酰胺酶抑制药的复合制剂主要用于耐药率较高的G-杆菌，不适宜用于治疗以球菌感染为主的急性鼻炎、急性咽喉炎，而第三代头孢的大量应用，是导致超广谱β-内酰胺酶菌株分离率急剧上升的主要诱因［2］，是造成G-杆菌耐药的主要原因。此外对于克林霉素或阿奇霉素，由于卡他莫拉及流感嗜血杆菌对其的耐药率过高，均不宜作为常规选用治疗急性上呼吸道感染。

3.2.2 抗菌药物用法用量分析 使用抗菌药物未能根据药代动力学特点给药，常见的是头孢类药物1次/d给药，并且一次给足一天的用量，由于抗菌药物的用药频次必须根据T1/2和抗菌药物后效应的时间长短来确定［3］，该类药物一次给足1 d的给药方案会造成药物浓度波动较大，有效抑/杀菌浓度覆盖时间减少［4］，不能起到最佳效应。另外，此类药物达到最小杀菌浓度后，其杀菌作用强度并不因血药浓度的增加而加强，反而会增加不良反应的发生率［5］。

3.3.3 抗菌药物联合使用的合理性分析 常见的不合理联合用药方面主要是联合用药指征不明显，还有少数联合用药搭配不适宜。判断联合用药指征不明显的原因，主要是不能符合《指导原则》中的关于联合用药的5个指征，因为社区获得性急性上呼吸道感染，大多数情况下都以轻中度感染为主(重症患者大多收治入院治疗)，并且感染的病原比较明确，对常用的头孢类绝大多数敏感。

联合用药主要以头孢菌素静脉给药联合不同类或同类药物口服给药为常见，如注射用头孢呋辛联合口服阿奇霉素片，或头孢注射用头孢呋辛联合口服头孢呋辛酯片等，前者无论从抗菌机制或使用指征，均明显不合理。后者中的头孢类为时间依赖型抗菌药物，这类药物的应用原则是缩短用药间隔，减少每次用量，保持血药浓度在60%以上的时间大于MIC［6］。相似此类的联合使用，口服给药虽不能等同于严格意义上的序贯治疗，但能作为补充静脉给药成分的浓度，维持药物血药浓度在MIC以上，对于轻中度感染，可以保证疗效，大大方便了门、急诊就诊的患者，无须1 d多次到医院注射，应该推广。

［1］朱德妹，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2011，11(5):325-329.

［2］钟运华.超广谱 β-内酰胺酶研究进展.国际检验医学杂志，2008，29(3):252-257.

［3］许景峰，黄祥.实用临床药学.北京:人民军医出版社，2008:169-195.

［4］袁进，等.医院门诊输液室抗菌药物针剂使用现状调查.中华医院感染学杂志，2011，21(5):955-957.

［5］王华萍.不合理应用抗菌药物121例分析.基层医学论坛，2011，15:164-165.

［6］黄涛阳，等.序贯疗法与后续口服抗菌药物的选择.中国药房，2010，21(10):940-941.