李忠任 易立辉 马 超

（1.沈阳市建设工程质量检测中心，辽宁 沈阳 110015；2.东软飞利浦医疗设备系统有限责任公司，辽宁 沈阳 110179）

2006年7月某日，在完成380V输煤段照明技术改造工程过程中，运行中的铝排短路，弧光放电造成工作中的两人烧伤，一人重度烧伤，一人轻度烧伤.现将此次电气事故情况简述如下，希望大家认真吸取教训，引以为戒，避免类似事故的发生。

1 事故经过

2007年8月某日，在某发电厂内，由电气检修班组张某、李某、赵某负责输煤段照明技术改造工程。具体内容为将输煤段各段照明的控制开关集中到输煤控制室的开关柜内，利用自动空气开关和接触器进行远方控制。如图：待改造部分15A自动开关电源引自运行中的380V厂用母线II段；左侧为300A自动空气开关，其上口为裸露铝排，处于带电状态。此次技术改造工程，张某为工作负责人，李某、赵某为工作班组成员。工作计划三天完成，按照工作票制度的要求，第一天工作结束后，工作票上交到主控室运行人员处。次日复工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作现场开始工作。就在给距离300A自动空气开关最近的15A自动空气开关接线的过程中，300A自动空气开关进线处裸露铝排发生三相短路，引起强烈的弧光放电，输煤变出口379断路器短时内没有可靠跳闸，加剧了事故的后果。此时工作负责人张某距离事故点最近，造成全身达50%以上的重度烧伤，李某左臂轻度烧伤。

2 事故原因分析

2.1 安全措施不完善

事后在检查工作票的过程中，发现改造部分的接线与300A自动空气开关上口的裸露铝排之间并未装设任何如隔离板、绝缘板等相关保护措施，如图可见两者之间的水平距离不过15cm，严重违反《电业安全工作规程》第85条：部分停电的工作，安全距离小于表1规定距离以内的未停电设备，应装设临时遮栏。35kV及以下设备的临时遮栏，如因工作特殊需要，可用绝缘挡板与带电部分直接接触。但此种挡板必须具有高度的绝缘性能，并符合附录E的要求。没有装设临时遮拦，使工作人员处于极度危险的环境下工作，是造成本次事故发生的直接原因。

2.2 无票进入现场工作

次日复工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作现场开始工作。该种行为严重违反《电业安全工作规程》第59条：次日复工时，应得到值班员许可，取回工作票，工作负责人必须事前重新认真检查安全措施是否符合工作票的要求后，方可工作。若无工作负责人或监护人带领，工作人员不得进入工作地点。

2.3 主保护拒动

主保护拒动造成出口断路器没有瞬时可靠跳闸，延时后由上级断路器跳闸，延长了事故时间，加剧了事故后果。

2.4 签发工作票把关不严

《电业安全工作规程》第51条：工作票签发人必须严格审查工作票的内容与工作任务相符、并审查；工作票上所填写的安全措施以及所附的危险点分析及其控制措施是否正确完备。很显然，工作票签发人没有严格审查工作票的内容与工作任务是否相符，对工作票上所填写的安全措施以及所附的危险点分析及其控制措施是否正确完备没有进行严格把关，也是造成本次事故的原因之一。

2.5 工作许可审查不到位

工作许可人没有按照要求对安全措施完备与否进行详细审查。《电业安全工作规程》第51条：工作许可人在会同工作负责人检查所做的安全措施正确完备，并指明带电设备位置和注意事项。工作许可人在指明带电设备位置时有义务提示工作负责人装设临时遮拦，使技术改造工作在安全的情况下进行。

3 暴露的问题

3.1 现场设备状况了解不清

工作负责人接受工作任务后，没有充分深入现场了解情况、分析不安全因素，对安全措施的制定没有具体问题具体实施，固定模式化，以致拟定的安全措施不完善，为事故的发生埋下隐患。

3.2 工作班组成员全意识淡薄

工作负责人和工作班组成员安全意识淡薄，工作责任心差，盲目工作，未能认真学习、严格执行《电业安全工作规程》和《习惯性违章操作》等强制性条例，特别对工作票制度的理解不透彻，执行不到位。

3.3 保护可靠动作问题

保护范围内的主保护拒动，说明继电保护的可靠动作存在严重问题，必须认真排查。

3.4 监管力度不够

反习惯性违章的监管力度不够，没有能够严格有效地遏制“三违”现象。

3.5 工作服成分问题

事后发现，工作班组成员所穿的工作服含有一定的化纤成分，进一步加重伤者的烧伤情况。

4 应吸取的教训和防范措施

4.1 将本次事故全厂通报，加大对安全工作的宣传力度，认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的电力安全基本方针

4.2 组织全体检修部成员学习以《电业安全工作规程》中的“两票三制”为主的有关规章制度，在实际的工作严格按照规章制度办事，不要怕麻烦，时刻敲响安全的警钟

4.3 安全监察部门要加大监督力度，把事故隐患消灭在萌芽状态

4.4 对本次事故出现的保护拒动的情况认真分析，并对于全厂的继电保护定值重新校正，亡羊补牢

4.5 选择发生事故的相关责任人现身说法，切实提高安全意识

4.6 加大安全工作会议的力度并制定严格的奖惩办法

4.7 企业在选购工作服时，相关负责人员一定要认真负责，严把质量关，不让一件不合格的工作服进入厂区

［1］中华人民共和国能源部.电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）DL408-91[S].北京：中国电力出版社，1991.

［2］王颂华.一起人身触电死亡事故的分析[J].电力安全技术,2007,9（1）.

［3］田雨平,周凤鸣.习惯性违章及其纠正与预防[M].北京：中国电力出版社，2002.